Figura 1. Representación geográfica y política del área estudiada.

Tabla 1. Composición del arbolado de alineación y lluvia polínica de la CABA.

Tabla 2. Características demográficas de la población estudiada de acuerdo con el resultado de l...

Tabla 3. Resultados de las pruebas cutáneas de acuerdo a la batería de alergenos considerada

Figura 2. Comorbilidad de los síntomas respiratorios en 401 pacientes con SPT (+) a aeroalérgenos....

Tabla 4. Estacionalidad de la sintomatología respiratoria en 401 pacientes con SPT (+) a aeroalerg...

Figura 3. Sensibilidad cutánea a aeroalérgenos pertenecientes a la batería de alérgenos de cada ...

Tabla 5. Sensibilidad cutánea a aeroalérgenos pertenecientes a la batería de alérgenos de cada ...

Figura 4. Sensibilización a aeroalérgenos pertenecientes a la batería del protocolo (Bp) (n=401 p...

Tabla 6. Resultados de las pruebas cutáneas con pólenes de árboles en relación a la historia cl...

Introducción

Es importante, en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades alérgicas, conocer la etiología para poder evaluar la terapia más efectiva a realizar y, en el mejor de los casos, poder prevenir la exacerbación de síntomas cuando es posible indicar medidas de control de exposición.

La prevalencia de la rinitis alérgica en el mundo y en la Argentina, al igual que en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), está aumentando junto a otras enfermedades alérgicas y respiratorias.1-10 El factor etiológico más común en el mundo y en la Argentina es la sensibilidad a ácaros y en el segundo lugar a los pólenes.11-17 Estos últimos podrían ser responsables de los síntomas alérgicos tanto nasales, conjuntivales, como de asma, en una proporción de alérgicos de la CABA en la época de floración, desde primavera hasta comienzos del otoño.

En la bibliografía disponemos de varios estudios publicados que describen y contabilizan los pólenes aéreos de la CABA a lo largo de varios años, además de considerar variables tales como diferencias en los lugares de captación de las muestras polínicas, clima y tipos de captadores de pólenes utilizados.18-23 A diferencia de otras ciudades, CABA presenta gran cantidad y variedad de árboles, que incluye especies nativas y exóticas introducidas por el hombre, junto con vegetales ornamentales. Esta gran cantidad de representantes de la flora en la región de la CABA está distribuida en el arbolado lineal y en los espacios verdes públicos, como plazas o parques.24-26

La información de la distribución de las especies y sus frecuencias, junto con datos de aeropalinología, que identifica y cuantifica los granos de pólenes de las especies presentes, son datos importantes en la práctica alergológica diaria.

Otra herramienta útil para el planeamiento urbano y la prevención de enfermedades alérgicas relacionadas con el polen, como también para guiar a los médicos especialistas en la elección de los extractos de pólenes que deben tener en su batería de alérgenos a la hora de identificar el factor etiológico de las manifestaciones alérgicas respiratorias, sobre todo la de tipo estacional y su posterior tratamiento específico si éste fuera necesario, es el conocimiento de las especies sensibilizantes más relevantes.

En la actualidad, son escasos los datos publicados sobre prevalencia de sensibilidad cutánea a pólenes en la región de la CABA. El objetivo de este trabajo fue conocer la sensibilidad a pólenes de árboles en relación a las diferentes especies que conforman el arbolado de alineación en la CABA y los datos existentes en conteos polínicos previos.

Material y métodos

Población

Se realizó un estudio transversal que incluyó pacientes consecutivos con asma bronquial y/o rinitis alérgica definidos clínicamente, con edades comprendidas entre 10 y 60 años, que consultaron por primera vez a uno de los servicios de Alergia e Inmunología que participaron del protocolo, durante el período comprendido entre julio de 2004 y julio de 2005.

Todos los pacientes debían haber tenido residencia permanente en la CABA o en el primer anillo del Conurbano Bonaerense (Vicente López, San Martín, Tres de Febrero, La Matanza, Lomas de Zamora, Lanús y Avellaneda) de al menos 3 años (Figura 1). Debían tener una historia en la evolución de la enfermedad de al menos 3 años al momento de la consulta. Todos los pacientes recibieron información por escrito del procedimiento que se les realizó y firmaron un consentimiento informado previo a la iniciación del estudio. En el caso de menores de 21 años, el padre o tutor firmó también el consentimiento.

Pruebas cutáneas

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó pruebas cutáneas de alergia por la técnica de puntura (SPT), aplicando una gota de cada extracto y soluciones control sobre la piel de la cara anterior del antebrazo a una distancia de dos o más centímetros entre ellas. Posteriormente se insertó la lanceta del laboratorio DIATER en forma perpendicular a la piel (ángulo de 90°) de la cara anterior del antebrazo, atravesando la gota de antígeno y se pinchó la piel sin inducir sangrado. Se realizó la lectura inmediata de los resultados a los 20 minutos y se midió el diámetro mayor de la pápula con una regla milimétrica idéntica para cada centro. Se consideró que la prueba cutánea era positiva cuando la pápula generada tenía un diámetro 3 mm mayor que el diámetro de la pápula obtenida con el control negativo.

Extractos alergénicos

Se utilizaron dos baterías; (1) batería del protocolo (Bp), constituida por extractos de 12 especies de pólenes de árboles, Dermatophagoides pteronyssinus, control negativo e histamina del laboratorio Alergo-Pharma (Greer Labs, Lenoir, North Carolina, EE.UU.); los extractos de alérgenos del estudio estaban cegados tanto para el paciente como para los investigadores, y estos últimos no conocieron su contenido hasta la finalización del estudio; (2) batería de aeroalérgenos comúnmente utilizada en cada centro (Bc).

El listado de pólenes de árboles que constituyó la Bp surgió del análisis de datos del Censo Informatizado del Arbolado de Alineación de la CABA, realizado en el años 2000 en forma colaborativa entre la Secretaría de Medio Ambiente y Desarrollo Sustentable del Gobierno de la CABA y la Facultad de Agronomía de la Universidad de Buenos Aires (Tabla 1), y de los datos de la lluvia polínica de la CABA aportados por los trabajos de recuento e identificación polínica presentados por un grupo de investigadores de la AAAeIC (Tabla 1).18-20

Todos los pacientes suspendieron drogas que pudieran alterar los resultados de las pruebas cutáneas con la debida antelación.

Análisis estadístico

El análisis estadístico convencional se realizó a partir datos procesados con el programa EPI-INFO 6.0. Para los estudios de correlación se calculó el coeficiente de correlación de Spearman. Para el análisis de la significación de la asociación entre variables cualitativas se calculó el odds ratio (OR, desigualdad relativa) con límites de confianza de Cornfield del 95% (IC95%) mediante chi-cuadrado con corrección de Yates, y se utilizó la t de Student para valorar la significación de las asociaciones entre variables dicotómicas y cuantitativas. Se consideraron significativos valores de p inferiores a 0,05.

Resultados

Se incluyeron 439 pacientes que consultaron en forma consecutiva a los centros de alergia. La edad media fue de 28,03 años (rango 10 a 60 años), y 238 eran de sexo femenino (54,2%). Cuatrocientos un pacientes (91,3%) tuvieron SPT positivo para al menos uno de los alérgenos de las dos baterías utilizadas y se los consideró como atópicos (Tabla 2). Los datos demográficos se pueden ver en la misma Tabla.

Los resultados de las pruebas cutáneas de acuerdo con la batería de alérgenos considerada se puede observar en la Tabla 3. El 75,2% de los pacientes (n=330) tuvo SPT positivo para al menos uno de los alérgenos de las dos baterías en estudio; el 4,1% (n=18) para la Bc y no para la Bp; y 12,1% (n=53) para la Bp y no para la Bc (Tabla 3).

Cuando valoramos la comorbilidad de los síntomas respiratorios en 401 pacientes con SPT positivos a aeroalérgenos, vemos que el 85,6% de los pacientes asmáticos tienen síntomas riníticos asociados, el 62% de los pacientes con rinitis no presentan asma asociada y que el 100% de los pacientes que presentan conjuntivitis tienen síntomas nasales asociados (Figura 2).

La estacionalidad de aparición de los síntomas tanto asmáticos como riníticos en la población estudiada es mayoritariamente de carácter perenne en ambas patologías (73% y 80,9%, respectivamente). Los asmáticos que refieren tener síntomas durante todo el año, al igual que los pacientes con rinitis, en general no presentan variación de los síntomas según la estación del año (50,3% y 42,7%, respectivamente) o bien empeoran durante la época invernal (29,4%), mientras que los pacientes con rinitis perenne, el empeoramiento estacional es variable (Tabla 4).

Entre los pacientes que refirieron presentar sus síntomas sólo en una estación, el invierno resultó ser la época de mayor frecuencia para los asmáticos (45,8%), mientras que la primavera lo fue para riníticos (47,2%) (Tabla 4); en ambos casos, cuando se comparó según patología (OR=7,86; IC95%: 2,3-28,2; p<0,001 y OR=3,40; IC95%: 1,0-11,8; p<0,05, respectivamente) las diferencias resultaron estadísticamente significativas (Tabla 4).

Los resultados de las pruebas cutáneas realizadas con la batería de alérgenos de cada centro se muestran en la Figura 3 y en la Tabla 5. Los ácaros del polvo, que incluyó al Dp de la Bc, representan los alérgenos sensibilizantes más importantes seguidos por los pólenes, hongos anemófilos, epitelios de gato o perro y, finalmente, blátidos.

Los resultados de las pruebas cutáneas realizadas con la batería de alérgenos del protocolo se muestran en la Figura 4. El Dp resultó también ser el alérgeno que más frecuentemente indujo una respuesta positiva en los pacientes atópicos. De las especies de árboles estudiadas, Ulmus sp resultó ser la especie con mayor número de SPT positivo; luego le siguieron los extractos de Platanus sp, Morus sp., Betula sp, Cupresaceae, Fraxinus sp, etc.

De los 401 pacientes considerados como atópicos, 309 (77,1%) tuvieron SPT positivo para al menos 1 de las 12 especies de árboles estudiadas; y sólo 10 (2,5%) tuvieron SPT positivo para las 12 especies de árboles de la Bp. Los pacientes mayores de 20 años, demostraron posibilidades de ser sensibles a pólenes de árboles significativamente mayor que los pacientes entre 10 y 20 años (OR=1,84; IC95%: 1,14-2,97; p=0,01).

El 78% de los pacientes que no tenían una historia clínica sugestiva para sensibilidad a pólenes de árboles tuvieron SPT negativo para Bp, mientras que sólo el 48,8% de los pacientes que referían solamente síntomas o exacerbación de éstos en la época de polinización de árboles tuvieron una prueba cutánea positiva (Tabla 6).

Sólo 7 pacientes (1,7%) refirieron reacciones leves por ingesta de vegetales o frutos secos y estas reacciones no guardaron relación con la sensibilidad a pólenes.

Discusión

La prevalencia de sensibilidad a pólenes de las especies de árboles que conforman el arbolado de alineación y de espacios verdes de la CABA, en pacientes con asma y/o rinitis, es elevada; además, se correlaciona con la frecuencia y distribución de las especies en la zona estudiada y con la presencia de los granos de pólenes de estas especies en los conteos aeropalinológicos.

Al relacionar la cantidad de granos de pólenes encontrados en los conteos aéreos junto con la reacción en las pruebas cutáneas, se observa una relación positiva y significativa con el fresno (Fraxinus sp), según se expresa en la Tabla 1. Sin embargo, en nuestro trabajo se encontró solamente 21,4% de sensibilidad cutánea, lo que no se correlaciona con su presencia mayoritaria en el arbolado lineal (44,8%).

En el presente estudio se puede observar que las principales especies con altos conteos aeropalinológicos, como son las Cupresaceae, Fraxinus sp, Platanus sp y Morus sp, tienen una correlación muy significativa con las pruebas cutáneas. Esto refuerza el concepto de que la elección de alérgenos de pólenes para la batería diagnóstica a través de los datos aportados por los conteos aeropalinológicos resultaría una herramienta de mayor utilidad que sólo tener en cuenta el relevamiento de la distribución de las especies en el arbolado lineal o de espacios verdes.

Los resultados con los extractos de pólenes de Platanus sp y Morus sp, se correlacionan fuertemente con la distribución en el arbolado lineal y la cantidad de granos de pólenes encontrados en el aire en la región. Esto es especialmente marcado en el caso del Platanus, especie cuyos alérgenos fueron descriptos recientemente.27,28 Su elevada presencia en el arbolado lineal, la elevada prevalencia de sensibilización cutánea y los altos niveles de ganos de pólenes encontrados en el aire durante los meses de agosto, septiembre, octubre y parte de noviembre justificaría la aparición de síntomas rinoconjuntivales en pacientes sensibles a ellos durante esa época del año.

Las Ulmaceae junto a las Moraceae son las familias más significativas del orden Urticales.29 Tanto el olmo con la mora son parte del arbolado lineal de la CABA. En estudios de sensibilidad cutánea, la especie de las moras es más reactiva, pero no hay reacciones cruzadas documentadas entre las especies Moraceae y Ulmaceae.30 De las especies de moras, Morus alba, Morus alba de forma pendular, Morus platanifolia y Morus hibrida, esta última es la que está permitida utilizar en el arbolado lineal.31 Morus hibrida no poliniza, sí lo hacen las demás especies de Morus y es a los que pertenecen los granos de pólenes encontrados en los recuentos aeropalinológicos. Por el contrario, si bien el Ulmus sp no representa un porcentaje importante dentro de las especies que conforman el arbolado de alineación, resultó ser la especie que presentó un mayor porcentaje de sensibilización cutánea. Las sensibilidad cutánea representada por el olmo podría deberse a la existencia de reacciones cruzadas31,32 con pólenes provenientes de las Urticaceae como la Urtica dioica, de la cual se cuenta una gran cantidad de granos de pólenes en el aire y durante un período prolongado. El olmo está considerado como una especie arbórea de flora exótica con aptitud para conformar el arbolado lineal y ser parte de los espacios verdes públicos. Las especies de olmo encontradas en la CABA son Ulmus carpinifolia umbraculifera, Ulmus carpinofolia wredei, Ulmus montana aurea, Ulmus montana pulvurenta alba, Ulmus pumila y Ulmus parvifolia.33 Este último, conocido como olmo de la China, es el único permitido para el arbolado lineal. Es probable que la sensibilidad cutánea positiva tan prevalente al polen de Umus sp se deba a la existencia de olmos en los espacios verdes urbanos y no a la presencia de esta especie en el arbolado lineal. De todas maneras, hay estudios que demuestran sensibilidad cruzada entre diferentes especies de Olmo.34-36

Otro tema controversial en la alergia específica contra ciertas especies es la alergia a las Cupresaeae. A pesar de su ausencia en el arbolado lineal urbano, es la especie que libera mayor cantidades de granos de pólenes en la CABA. Según registros nuestros, hubo 108,97 granos de polen/m3 de aire muestreado el día 23 de agosto de 2004, lo que representa el 14,04% de la lluvia total de Cupresaceae registrada durante ese año, Además su polinización, comparada con la de otras especies, se produce en períodos tempranos de la primavera y prolongados. Se halló en nuestro estudio una sensibilidad cutánea en los pacientes atópicos del 22,2%, lo cual lo haría responsable al menos en parte, de los síntomas alérgicos en muchos pacientes al comienzo de la primavera. Esta sensibilización probablemente sea debida a la presencia de diferentes especies de cipreses en los espacios verdes y cementerios de la ciudad y además a la marcada presencia de reacciones cruzadas entre ellas.37,38

La marcada correlación entre conteo polínico y sensibilidad cutánea a árboles encontrada en nuestro estudio no pudo ser demostrada en un estudio realizado en otro país.39 Esta correlación debería servir no sólo al alergólogo para la elección de los extractos de pólenes que incluirá en su batería diagnóstica, sino también a los responsables de la planificación urbana de cualquier ciudad.40

Como lo demuestran los estudios de prevalencia de sensibilidad cutánea a alérgenos en la en relación a enfermedades alérgicas respiratorias, el extracto de Dp como representante de alérgeno intradomiciliario por excelencia fue el sensibilizante más relevante.

Sin embargo, a pesar de haber una relación baja entre la existencia de espacios verdes y el conglomerado de unidades habitacionales, en este estudio hemos notado que la sensibilidad a los pólenes sigue siendo importante en la CABA; esto podría deberse a los efectos de los vientos y la facilitación del transporte de los granos de pólenes entre los edificios horizontales o torres edilicias,41 o a que, si bien la exposición no es demasiado elevada, coadyuvantes como los vapores diesel de la polución producida por las emisiones del parque automotor facilitarían la respuesta inmune alterada.42-44

Conclusiones

Hasta donde conocen los autores, éste representa el primer estudio donde se considera la sensibilidad cutánea a pólenes de árboles en pacientes con asma y/o rinitis alérgica que consideró los resultados de un censo de arbolado urbano y la prevalencia de pólenes en número y especies en el aire de una región determinada.

Nuestros resultados muestran que la sensibilidad cutánea correlaciona bien con la distribución de las especies en el arbolado lineal, pero principalmente con la presencia de los granos de pólenes en el aire de la región estudiada. Cuando correlacionamos las diferentes variables, pudimos ver que tanto el arbolado lineal como el conteo de pólenes son importantes para seleccionar las especies que deben ser estudiadas en todo paciente que presente síntomas alérgicos respiratorios.

Este estudio demostró que los pólenes son los alérgenos más relevantes luego de los ácaros, y que siempre se debería considerar su presencia y representatividad regional al momento de elegir una batería de alérgenos para diagnóstico.

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Prevalencia de sensibilidad cutánea a 12 especies de pólenes de árboles aerotransportados en pacientes con asma y/o rinitis residentes en el área de la Ciudad Autónoma de la Ciudad de Buenos Aires

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