Figura 1. Proporciones de diagnósticos clínicos en los pacientes

Figura 2. Relación entre los incremento de IgM e IgG en el grupo con DSIgA y en controles.

Tabla 1. Características generales de la población estudiada.

Tabla 2. Enfermedad alérgica y sus expresiones fenotípicas.

Tabla 3. Valores de inmunoglobulinas en grupo con DSIgA y control.

Introducción

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son enfermedades raras que predisponen al individuo a padecer infecciones recurrentes, enfermedades autoinmunes, neoplasias y otras alteraciones por disregulación inmune1.

El déficit selectivo de IgA (DSIgA) en la clasificación realizada por la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología (IUIS) se encuentra en el grupo de inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos2 y es la IDP más frecuente1,3, con una prevalencia en caucásicos de 1/5004,5 y una amplia variación relacionada con la etnia entre 1/143 a 1/185006.

El DSIgA se define por la presencia de valores séricos de IgA menores a 7 mg/dl, con niveles normales de IgM e IgG en niños mayores de 4 años con el resto de la valoración del sistema inmune normal7; otros autores consideran valores patológicos de IgA menores a 5 mg/dl3,4,8. Aunque la evaluación del sistema inmunológico es normal a excepción del dosaje de IgA, algunos autores han informado niveles séricos de IgG e IgM por encima de los valores normales para la edad en los niños que padecen DSIgA9-11.

La mayoría de los individuos con DSIgA no presentan síntomas y es un hallazgo de laboratorio; sin embargo, cuando las manifestaciones clínicas están presentes, las más frecuentes son las patologías alérgicas, las infecciones respiratorias y las enfermedades autoinmunes. Los sistemas más frecuentemente afectados son el gastrointestinal y el respiratorio3,4.

Los objetivos de nuestro estudio fueron:

• Describir las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de déficit selectivo de IgA.

• Investigar los valores de IgG e IgM en niños con déficit selectivo de IgA comparado con los de una población control con infecciones recurrentes.

Población, materiales y método

Se realizó un estudio observacional y analítico. Se estudiaron pacientes con diagnóstico de DSIgA comparados aun grupo control de niños con infección respiratoria recurrente (IRR) que consultaron al Servicio de Alergia e Inmunología de la Clínica Universitaria Reina Fabiola (SAI-CURF).

Criterios de inclusión: 1. Grupo de estudio: niños y adolescentes de ambos sexos, entre 4 y 18 años con diagnóstico de déficit selectivo de IgA basado en la presencia de un valor de IgA sérica menor de 7 mg/dl, sin déficit de IgG e IgM de la base de datos de IDP del SAI-CURF, denunciados hasta marzo del año 2013 en el registro LASID. 2. Grupo control: niños y adolescentes de ambos sexos, entre 4 y 18 años que consultaron al SAI-CURF por infecciones recurrentes de vía aérea, sin déficit de ningún isotipo de inmunoglobulinas, con un muestreo sucesivo entre junio de 2011 a octubre de 2012.

Se definió infección respiratoria recurrente a la existencia de más de 6 episodios de infecciones de vía aérea superior y/o más de 3 otitis media aguda y/o más de una sinusitis aguda y/o más de una bronconeumonía en un año12.

Criterios de exclusión: Pacientes con DSIgA asociados a otros defectos inmunológicos y los que recibieron tratamiento con gammaglobulina.

Se evaluó edad de inicio de los síntomas, de consulta y de diagnóstico, y el tiempo trascurrido desde el inicio de los síntomas al momento del diagnóstico.

Se analizaron los diagnósticos clínicos, las causas y el número de internaciones, antecedentes familiares de alergia y de inmunodeficiencias primarias, considerando positivo la presencia de al menos un familiar con diagnóstico de IDP13.

Se analizaron los resultados de los dosajes de IgA, IgG, IgM e IgE y de las pruebas cutáneas para alérgenos.

Análisis estadístico

Se realizaron prueba de normalidad de Shapiro Wilks para determinar la distribución de las variables cuantitativas y la estadística descriptiva de estas.

Se efectuaron comparaciones entre los grupos de pacientes con DSIgA y control mediante prueba de chi-cuadrado de independencia para variables cualitativas y mediante prueba de Mann-Whitney para variables cuantitativas. Para establecer la relación entre IgG e IgM se realizaron análisis de regresiones múltiples con el logaritmo de las variables originales. Se analizó la relación entre los pacientes que poseen valores superiores a lo normal en los dosajes de IgG e IgM mediante la prueba de Cochran-Mantel-Haenzel. Se considero un valor de p<0,05 para establecer significación estadística.

Aspectos éticos

Se cumplió con la normativa de la Declaración de Helsinki, Buenas Prácticas Clínicas de ANMAT y Ley Provincial N° 9694. Se aseguró la protección de datos personales de los pacientes según la Ley 25.326. Fue aprobado por Comité Institucional de Ética de Investigación en Salud de la Clínica Universitaria Reina Fabiola. Se solicitó consentimiento informado para el uso de los datos.

Resultados

Se incluyeron 42 pacientes con diagnóstico DSIgA y 82 en el grupo control cuyas características generales se observan en la Tabla 1.

La mediana de edad de consulta y diagnóstico fue significativamente mayor en los pacientes con DSIgA en comparación con el grupo control, diferencia no encontrada con la de edad de inicio de los síntomas (Tabla 1).

La mediana del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la realización del laboratorio, que confirma el diagnóstico de DSIgA o lo descarta, fue de 3,71 años (Q1: 1,58-Q3: 5,83) en el grupo de pacientes con DSIgA y de 3 años (Q1: 1,75-Q3: 4,08) en el grupo control (p=0,2596).

No se encontraron diferencias en el número de patologías que presentaban los pacientes de los diferentes grupos en los antecedentes personales al momento de la consulta (p=0,808).

El análisisde los diagnósticos clínicos demostró que el 57,14% (24 pacientes) del grupo con DSIgA consultaron por infecciones respiratorias, siendo la otitis media la patología más frecuente.

Hubo asociación significativa entre DSIgA y las manifestaciones autoinmunes (p=0,0143). De los tres (7,14%) pacientes con enfermedad autoinmune, dos presentaron tiroiditis (uno con uveítis) y uno artritis reumatoidea juvenil.

La manifestación clínica de enfermedad alérgica fue uno de los motivos más frecuentes de consulta en los DSIgA (23/42) (Figura 1). Los diagnósticos fueron: rinitis alérgica (n=15; 65,2%), asma (n=12; 52,17%), dermatitis atópica (n=4; 17,39%), urticaria (n=2; 8,7%) y alergia alimentaria (n=1; 4,35%). Su incidencia y sus diferentes expresiones fenotípicas asociadas a IgE elevada, pruebas cutáneas y antecedentes heredofamiliares fueron similar en ambos grupos (Tabla 2).

Dos pacientes del grupo con DSIgA presentaron el antecedente familiar de madre con DSIgA, y no se observaron antecedentes de IDP en los paciente del grupo control (p=0,047). No existió antecedente de consanguinidad en los grupos estudiados.

Los DSIgA tuvieron más internaciones por causa infecciosa que los pacientes controles, 26,19% (11 pacientes) y 8,54% (7 pacientes), respectivamente (p=0,023). Las causas de internación del grupo con DSIgA fueron: neumonía (5 pacientes), gastroenteritis (3 pacientes), síndrome febril (un paciente), celulitis (un paciente) y artritis séptica (un paciente).

El comportamiento de los diferentes isotipos de inmunoglobulinas séricas, sus medianas y el número de pacientes con valores por encima de los dos desvíos estándar, entre los grupos se describen en la Tabla 3.

El incremento de los valores de IgM se asoció con el de IgG (p<0,0001) en ambos grupos (Figura 2), pero de manera diferente (p<0,0001): en el grupo con DSIgA la IgG aumentó 0,79 por cada unidad de IgM y en el grupo control, 1,75 por cada unidad de aumento de la IgM.

Discusión

El déficit selectivo de IgA es la inmunodeficiencia primaria humoral más frecuente, muchas veces asintomática1,3,5. El criterio diagnóstico definitivo se corresponde a un paciente mayor de 4 años con niveles séricos de IgA menores de 7 mg/dl con IgG e IgM normales y con exclusión de otras causas de hipogammaglobulinemia7.

Las principales manifestaciones clínicas de los niños con DSIgA de nuestro estudio fueron las infecciones respiratorias recurrentes seguidas por las enfermedades alérgicas, gastrointestinales y autoinmunes, hallazgos que coinciden con lo descripto por otros autores5,6,9,10.

La asociación entre DSIgA y aumento de manifestaciones alérgicas es un hecho controversial5,6,9,14. En nuestro estudio la incidencia de enfermedades alérgicas fue mayor en los pacientes con DSIgA que en el grupo control, pero no tuvo diferencias estadísticas significativas, lo que podría estar influenciado por el sesgo que representa la elección de un grupo control de pacientes que consultan a un servicio especializado. Al igual que otros autores15, la manifestación alérgica más frecuente en los niños con DSIgA fue la rinitis seguida por asma, hallazgo que difiere de otros estudios en los que fue más frecuente asma, seguida por rinitis alérgica10.

Las manifestaciones de autoinmunidad en pacientes con DSIgA son más frecuentes en la edad adulta (segunda década de la vida), aunque se ha descripto en un significativo porcentaje de los niños que padecen esta inmunodeficiencia6,10,15. Las patologías autoinmunes más prevalentes descriptas en niños son la enfermedad tiroidea, artropatía, enfermedad celíaca, anemia hemolítica autoinmune y lupus eritematoso sistémico6. En el grupo estudiado el diagnóstico de autoinmunidad se correspondió con tiroiditis y artritis reumatoidea juvenil, con una frecuencia menor a la descripta en la bibliografía6,10,15, lo cual podría ser atribuido a la temprana edad de diagnóstico. Se ha descripto que los niños con DSIgA pueden presentar autoanticuerpos positivos aún en ausencia de autoinmunidad6,9,15,16. En nuestra investigación no se evaluó la presencia de autoanticuerpos sin la sospecha clínica de la enfermedad autoinmune.

La asociación entre enfermedades malignas y DSIgA ha sido reportada en casos esporádicos y en edades mayores6. Nuestra investigación, que incluyó una población exclusivamente pediátrica, no demostró la presencia de enfermedad maligna, lo cual coincide con la experiencia de otros autores que analizaron un grupo etario similar17,18.

La edad de consulta y de diagnóstico fue mayor en los niños con DSIgA; el inicio y la cantidad de síntomas no tuvieron diferencias entre los grupos. Estas observaciones demuestran que las manifestaciones del DSIgA, en general, son leves y por lo tanto el médico debe estar alerta para realizar un diagnóstico temprano. Si bien las manifestaciones clínicas fueron en su mayoría leves, la frecuencia de internaciones por causas infecciosas fue mayor en los niños con DSIgA, lo cual respalda que los desórdenes inmunológicos predisponen al individuo a patologías con evolución más compleja.

Se han descripto diversos patrones de herencia familiar de DSIgA, autosómica dominante, autosómica recesiva y patrones de transmisión esporádica2,6,9. Encontramos asociación entre el diagnóstico de DSIgA y la presencia de antecedentes familiares positivos para IDP, aunque la falla genética definitiva permanece desconocida2,11.

Los valores de IgG e IgM están elevados en los pacientes con DSIgA9,10,17, hallazgo que fue corroborado por nuestro estudio, aunque el número de pacientes con IgG e IgM elevada fue menor y mayor, respectivamente, que la reportada previamente9. Observamos un incremento de la IgE sérica en una proporción mayor a la referida en otros trabajos9,17. Esta diferencia se debería a que utilizamos un punto de corte de acuerdo a la edad y no un valor fijo como en otra publicación9.

Se ha postulado que los pacientes con DSIgA elevan la IgG y la IgM para compensar su déficit inmunológico16, pero no existen estudios comparativos con grupos de niños sanos que lo confirmen. Nuestro análisis cuantitativo comparativo de IgG e IgM fue realizado con una población sin DSIgA pero con infecciones recurrentes, encontrándose una asociación significativa en el aumento de IgG en relación con el DSIgA. El número de niños con IgG de más de 2DS para la edad puede no ser suficiente para explicar un mecanismo compensador, por lo que, probablemente, se atribuya a una respuesta fisiológica frente a estímulos antigénicos.

Al evaluar la relación entre los valores de IgG e IgM entre los grupos encontramos que tuvieron una relación positiva, es decir, a medida que aumentó la IgM también lo hizo la IgG. La diferencia entre los grupos fue que los niños con DSIgA partieron de valores basales más elevados de IgG y tuvieron una pendiente de relación menos pronunciada. Esto también podría estar relacionado a la mayor exposición antigénica que sufrirían los niños con DSIgA, lo cual generaría una respuesta inmune secundaria de anticuerpos. No se encontró diferencia significativa en los niveles de IgM, lo que podría ser atribuido a que ambos grupos padecían infecciones recurrentes.

Conclusiones

Los pacientes con DSIgA tienen como principales manifestaciones clínicas las infecciones respiratorias recurrentes y las enfermedades alérgicas.

Las manifestaciones autoinmunes son más frecuentes que en los niños con infecciones recurrentes sin DSIgA.

Las manifestaciones clínicas son, en general, leves y semejantes a los niños sin déficit inmunológico con infección recurrente.

Existe un incremento de los valores del isotipo de inmunoglobulina G en los niños con DSIgA.

1. Gathmann B, Binder N, Ehl S, Kindle G. The European internet-based patient and research database for primary immunodeficiencies: update 2011. Clin Exp immunol 2011;167:479-491.

2. Al-Herz W, Bousfiha Aziz, Casanova JL et al. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency. Frontiers in immunology 2014; 5:1-33.

3. Aghamohammadi A, Abolhassani H, Biglari M, Abolmaali S, Moazzami K, et al. Analysis of switched memory B cells in patients with IgA deficiency. Int Arch Allergy Immunol 2011;156:462-468.

4. Domínguez O, Giner MT, Alsina L, Martín MA, Lozano J, Plaza AM. Fenotipos clínicos asociados a la deficiencia selectiva de IgA: revisión de 330 casos y propuesta de un protocolo de seguimiento An Pediatr (Barc) 2012;76(5):261-267.

5. 5. Stiehm E., Ochs HD, Wikelstein JA (Eds.), Immunologic Disorders in Infants & Children, 5th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, Pa, USA, 2004.

6. 6. Yel L. Selective IgA deficiency. J Clin Immunol. 2010;30:10-6.

7. 7. Conley ME, Notarangelo LD, Etzioni A. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. Representing PAGID (Pan-American Group for Immunodeficiency) and ESID (European Society for Immunodeficiencies). Clin Immunol 1999; 93: 190-197.

8. 8. Bonilla FA, Bernstein IL, Khan DA, Ballas ZK, Chinen J, et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94:S1-S63.

9. 9. Aytekin C, Tuygun N, Gokce S, Dogu F, Ikinciogullari A. Selective IgA deficiency: clinical and laboratory features of 118 children in Turkey. J Clin Immunol 2012; 32:961-966.

10. 10. Shkalim V, Monselize Y, Segal N, Zan-Bar I, Hoffer V, et al. Selective IgA deficiency in children in Israel. J Clin Immunol 2010; 30:761-765.

11. 11. Ozen A, Baris S, Karakoc-Aydiner E, Ozdemir C, Nadir N, et al. Outcome of hypogammaglobulinemia in children: immunoglobulin levels as predictors. Clin Immunol 2010; 137, 374-383.

12. 12. Kutukculer N, Gulez N. The outcome of patients with unclassified hypogammaglobulinemia in early childhood. Pediatr. Allergy Immunol 2009; 20(7):693-698.

13. 13. Lozano NA, Lozano A , Sasia LV, Saranz RJ , Agresta MF , Bovina Martijena MP , Ianiero L, Grenat AR. Comparación clínica entre pacientes con déficit selectivo de inmunoglobulina A y otras inmunodeficiencias primarias. Arch Argent Pediatr 2015;113(2):141-145.

14. 14. Edwards E, Razvi S, Cunningham-Rundles C. IgA deficiency: clinical correlates and responses to pneumococcal vaccine. Clin Immunol 2004;111:93-7.

15. 15. Jacob CM, Pastorino AC, Fahl K, Carneiro-Sampaio M, Monteiro RC. Autoimmunity in IgA deficiency: revisiting the role of IgA as a silent housekeeper. J Clin Immunol 2008;28:S56-61.

16. 16. Cunningham-Rundles C. Physiology of IgA and IgA deficiency. J Clin Immunol 2001;21:303-9.

17. 17. De Laat PC, Weemaes CM, Gonera R, van Munster PJ, Bakkeren JA, Stoelinga GB. Clinical manifestations in selective IgA deficiency in childhood-a follow-up report. Acta Paediatr Scand 1991;80:798-804.

18. 18. Mellemkjaer L, Hammarstrom L, Andersen V. Cancer risk among patients with IgA deficiency or common variable immunodeficiency and their relatives: a combined Danish and Swedish study. Clin Exp Immunol 2002;130:495-500. 1. Médico de Planta. Servicio de Alergia e Inmunología, Clínica Universitaria Reina Fabiola, Universidad Católica de Córdoba. Docente. Cátedra de Inmunología. Facultad de Medicina. Universidad Católica de Córdoba

Para descargar el PDF del artículo
Características clínicas y de laboratorio de pacientes pediátricos con déficit selectivo de IgA comparados con un grupo control

Haga click aquí