FacebookTwitter

 

Artí­culo Original

Penfigoide ocular cicatricial, aspectos clínicos e inmunopatológicos y su relación con IgE elevada

Ariana Ringer, Florencia Elena, Carlos Siegrist, Lorena Brance, Marcelo Abdala, Germán Daniel Grossi, Ana Rosa Pérez, Gonzalo Chorzepa

ARCHIVOS DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA 2023;( 03):0077-0080 | DOI: 10.53108/AAIC/202303/0077-0080


Introducción. El penfigoide ocular cicatricial (POC) es una enfermedad crónica e inmunomediada. Ha sido vinculada a síntomas atópicos, siendo, en ocasiones, considerada una patología inmunoalérgica.
Objetivo. Evaluar características clínicas, inmunológicas y de biopsia en pacientes con POC concurrentes a Reumatología y su relación con el aumento de IgE plasmática.
Material y métodos. Estudio longitudinal retro-prospectivo, descriptivo-analítico de pacientes con diagnóstico clínico y/o por biopsia de POC, en seguimiento por Reumatología, desde 2017 a 2023. Se recabaron datos clínicos, laboratoriales y de biopsias conjuntivales. Se realizó un análisis estadístico paramétrico.
Resultados. Se evaluaron 104 pacientes con POC, 75% mujeres, edad media 64 años (DE: 14,9), diagnosticados por biopsia en un 68,2%. Un 42,31% (44/104) de los pacientes con POC presentaron aumento de la IgE. La asociación de IgE elevada y POC con otra enfermedad autoinmune se observó en un 17,31% (18/104), principalmente Sjögren y tiroiditis de Hashimoto. Posteriormente, la muestra se dividió en dos grupos, POC más IgE elevada y POC sin IgE elevada. El inicio clínico de los síntomas, ya sea eritema, ardor, epífora y conjuntivitis a repetición, no fue diferente entre ambos grupos. En el grupo de POC más IgE elevada se observó aumento significativo de gammaglobulinas (p<0,001) en laboratorio y mayor presencia de eosinófilos (p<0,001) y mastocitos (p=0,001) en la microscopia de las biopsias conjuntivales.
Conclusión. La presencia de IgE elevada fue frecuente en pacientes con POC, indicando que es conveniente el abordaje multidisciplinario entre reumatólogos, oftalmólogos y especialistas en Alergia e Inmunología para la búsqueda de posibles entidades inmunoalérgicas asociadas, cuya clínica de presentación puede simular o superponerse con el POC y, por ende, permitiendo optimizar la terapéutica.


Palabras clave: hiper-IgE, mastocitos, eosinófilos, penfigoide ocular cicatrizal.

Este artículo no contiene abstract


Keywords: Hyper IgE, Mast Cells, Eosinophiles, Ocular Scar Penphigoid.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Asociación Argentina de Alergia e Inmunologí­a Clínica. Para solicitudes de reimpresión a Archivos de Alergia e Inmunologí­a Clí­nica hacer click aquí.

Recibido 2023-09-18 | Aceptado 2023-09-22 | Publicado 2023-09-29

Tabla 1.

Introducción

El penfigoide ocular cicatricial (POC) es una patología crónica, inmunomediada, comprendida dentro del espectro de penfigoides membranosos mucocutáneos (PMM). Si bien dentro de los PMM cualquier mucosa puede estar afectada, cuando el compromiso es fundamentalmente de la conjuntiva ocular, recibe el nombre de POC, evidenciándose en un 32-48% de los PMM1-5. En el POC se producen erosiones, conjuntivitis crónica y, en su evolución, formación de cicatrices6,7.

Clásicamente se ha postulado que, dentro de la etiopatogenia del POC, tanto factores genéticos como ambientales estarían involucrados, produciéndose una respuesta de hipersensibilidad tipo II. La respuesta inmune en el POC se caracteriza por autoanticuerpos dirigidos a los sitios de anclaje entre las células epiteliales y la membrana basal, siendo el sitio principal de afectación la membrana basal epitelial6,7.

La interacción antígeno-anticuerpo da como resultado el inicio de la cascada inflamatoria, con el consiguiente desarrollo de inflamación aguda e infiltrados polimorfonucleares. Posteriormente, en la etapa crónica, predominan linfocitos, plasmocitos y fibroblastos, con fibrosis subepitelial. Existe un depósito en la membrana basal epitelial de IgA, IgG, IgM y C3 y otros fragmentos del complemento. Este depósito es lineal a diferencia de otras entidades que tienen un depósito granular3,4,6,11-15.

Debido a que los síntomas iniciales del POC suelen manifestarse como conjuntivitis crónica y recurrente, prurito, edema, epífora, vasodilatación y quemosis, el diagnóstico diferencial con una conjuntivitis alérgica es desafiante, principalmente en estadios iniciales cuando la fibrosis aún no es observable clínicamente. Por su parte, en estadios avanzados del POC, cuando se agregan síntomas atópicos, se plantea el diagnóstico diferencial entre actividad del mismo y síntomas de conjuntivitis alérgica sobrepuestos11,12,17–26. En el primer caso se ajustarían los tratamientos inmunomoduladores o inmunosupresores tales como metotrexate, azatioprina, micofenolato, rituximab, ciclofosfamida e inmunoglobulina endovenosa, mientras que, en caso de atopía, se agregaría tratamiento específico y dirigido.

Considerando que la conjuntivitis alérgica es el resultado de una hipersensibilidad tipo I, con activación de mastocitos mediados por IgE y reclutamiento de eosinófilos22-26, el dosaje plasmático de IgE y la observación del tipo de células que infiltran la mucosa conjuntival en la biopsia podrían ser importantes para sospechar pacientes con atopía y para realizar un tratamiento en conjunto con especialistas en Alergia e Inmunología, reumatólogos y oftalmólogos.

Por lo tanto, se propuso como objetivo evaluar las características clínicas, inmunológicas y de reportes de biopsia en pacientes con POC concurrentes a cuatro servicios de Reumatología de la provincia de Santa Fe y su relación con el aumento de IgE plasmática.

Material y métodos

Estudio longitudinal retro-prospectivo, descriptivo-analítico.

Criterios de inclusión

Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico clínico (por oftalmólogo especialista en superficie ocular) y/o por biopsia de POC. La anatomía patológica de la biopsia se realizó mediante tinciones con hematoxilina-eosina, PAS, tricrómico de Masson, Giemsa, inmunofluorescencia directa (IFD) e inmunohistoquímica para IgG, IgA, IgM y C3 previa inclusión en parafina y realización de cortes semiseriados10,15. Los pacientes se encontraban sin tratamiento inmunosupresor sistémico al momento de la realización de la biopsia. Se consideró cualquier tiempo de evolución y cualquier tratamiento posterior a la realización de la biopsia, con un seguimiento reumatológico y oftalmológico por más de seis meses continuos. Se incluyeron pacientes con tratamientos tópicos con ciclosporina, antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos y lágrimas lubricantes.

Criterios de exclusión:

Pacientes cuyas biopsias resultaron en otro diagnostico o bien no fueron concluyentes, con clínica no concluyente, sin el seguimiento estipulado y sin dosaje de IgE al momento de la biopsia (previo al tratamiento inmunosupresor sistémico).

Se recabaron datos clínicos de los registros de historias clínicas y de la evaluación de los pacientes en la consulta diagnóstica de POC con reumatología (al momento del resultado de la biopsia),laboratoriales (generales e inmunológicos específicos, entre ellos proteinograma por electroforesis y dosaje de IgE plasmática) y de biopsias conjuntivales (descripción anatomopatológica, inmunofluorescencia directa e inmunohistoquímica).

Análisis estadístico

Se realizó un análisis estadístico descriptivo paramétrico univariado, utilizando test de Chi2 y test exacto de Fisher para variables nominales y regresión logística binomial para variables continuas.

Resultados

Se evaluaron 104 pacientes con POC, 75% mujeres (78/104), edad media 64 años (DE: 14,9), En el 68,2% de los casos, el diagnóstico se realizó en base a hallazgos clínicos y por biopsia En el resto de los casos el diagnóstico fue eminentemente clínico, realizado por oftalmólogos especialistas en superficie ocular.

Un 42% de los individuos con POC presentaron un aumento de IgE. La asociación de IgE elevada en plasma y POC con otra enfermedad autoinmune se observó en un 17,31% (18/104) de los individuos, principalmente síndrome de Sjögren y tiroiditis de Hashimoto, seguidos por artritis reumatoidea. A fin de evaluar si existió diferencias entre los pacientes según la presencia o ausencia de IgE elevada, los pacientes fueron subdivididos en dos grupos, POC más IgE elevada y POC sin IgE elevada en plasma. Clínicamente se detectó como síntomas de inicio del POC eritema, ardor, dolor, epífora y conjuntivitis a repetición en la mayoría de los casos (>98%).

En el grupo de POC más IgE elevada se observó: en laboratorio, aumento significativo de gammaglobulinas en el proteinograma por electroforesis (p< 0,001); y en la microscopía de las biopsias conjuntivales, mayor presencia de eosinófilos (p< 0,001) y mastocitos (p=0,001).

Se realizó regresión logística binomial entre ambos grupos teniendo en cuenta los niveles de VES y PCR con los siguientes resultados: -) VES: odds ratio (OR)=0,983; intervalo de confianza (IC): 0,933-1,04; p=0,528. -) PCR: OR=0,994; IC: 0,839-1,18; p=0,945.

Todos los pacientes se encontraban bajo tratamientos inmunomodulares o inmunosupresores, tales como metotrexate, azatioprina, micofenolato mofetil, rituximab, inmunoglobulina endovenosa y corticoides sistémicos. De los tratamientos tópicos, todos utilizaban ciclosporina tópica y lágrimas lubricantes. Un 40% utilizaba gotas de suero autólogo. No se detectó ningún paciente bajo tratamiento específico por alergia e inmunología (Tabla 1).

Discusión

En el presente estudio se observó que el dosaje de IgE elevado en plasma fue frecuente en pacientes con POC. Por su parte, al evaluar la anatomía patológica de las biopsias, se detectó que la presencia de mastocitos y eosinófilos fue estadísticamente significativa en aquellos pacientes con IgE elevada y POC. Dichos hallazgos podrían hacer sospechar atopía, sin embargo, no ha sido posible confirmar el diagnóstico debido a la baja derivación (por parte de Reumatología y Oftalmología) a la especialidad de Alergia e Inmunología hasta la fecha de realización de la investigación.

La forma más frecuente de presentación de POC en esta cohorte de pacientes fue la conjuntivitis crónica y recurrente, cuyos síntomas pueden solaparse con los de la conjuntivitis alérgica (eritema, edema, epífora, etc). En estadios precoces, ambas entidades pueden ser difícil de diferenciar, mientras que, en estadios crónicos, cuando ya son evidentes las cicatrices conjuntivales, se plantea el diagnóstico diferencial de POC con actividad autoinmune (POC activo) versus POC más conjuntivitis alérgica (hipersensibilidad tipo II más hipersensibilidad tipo I). Detectar la asociación permitiría optimizar la terapéutica del POC (inmunomodulador o inmunosupresor y tratamiento antialérgico).

Desde el punto de vista del alergista, ante una conjuntivitis alérgica, crónica y recurrente, un alto grado de sospecha de POC permitiría la derivación temprana al oftalmólogo para la evaluación y biopsia conjuntival, así como también al reumatólogo para tratamiento sistémico. Por su parte, oftalmólogos y reumatólogos deben sospechar componente atópico agregado. El trabajo multidisciplinario es esencial para un abordaje global.

La continuidad de la investigación permitirá evaluar la evolución en el tiempo de ambos grupos y, potencialmente, determinar factores pronósticos. Se requiere un mayor número de pacientes en cada grupo para lograr una mayor robustez del estudio.

Conclusión

En los pacientes con POC, la IgE elevada en plasma y los hallazgos en biopsias de eosinófilos y mastocitos podrían ser indicadores de atopía superpuesta. Asimismo, una conjuntivitis crónica y recurrente podría indicar un POC y, a su vez, un POC puede no responder al tratamiento instaurado por presentar una conjuntivitis alérgica coexistente. Este estudio destaca el valor del trabajo en equipo multidisciplinario, ya que detectar la asociación permite optimizar la terapéutica en estos pacientes.

  1. Foster CS. Cicatricial pemphigoid. Trans Am Ophthalmol Soc. 1986;Vol. 84:527–663.

  2. Mondino BJ, Brown SI. Ocular Cicatricial Pemphigoid. Ophthalmology. 1981;88(2):95–100.

  3. Wang K, Seitzman G, Gonzales JA. Ocular cicatricial pemphigoid. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(6):543–51.

  4. Criteria D, Factors P, Treatment M, Indicators P. The First International Consensus on Mucous Membrane Pemphigoid. 2002;138.

  5. Srikumaran D, Akpek EK. Mucous membrane pemphigoid: Recent advances. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(6):523–7.

  6. Georgiett D, Zárate JO, Malbrán A. Tratamiento sistémico del penfigoide ocular cicatrizal. Revista Medicina. 2012; 5:103–8.

  7. Izumi K, Bieber K, Ludwig RJ. Current clinical trials in pemphigus and pemphigoid. Front Immunol. 2019; 10:1–11.

  8. Bose T. Role of immune cells in the ocular manifestations of pemphigoid diseases. Ther Adv Ophthalmol 2019;1–9.

  9. Schmidt E, Zillikens D. Pemphigoiddiseases. Lancet [Internet]. 2013;381(9863):320–32.

  10. Chiganer EH, Albera P. Penfigoide ocular cicatricial: hallazgos de biopsia conjuntival y su relación con la inflamación y cicatrización ocular. Rev Mex Oftalmol. 2017;91(3):134–41.

  11. Fremont F, Pelissier-Suarez C, Fournié P, Porterie M, Thevenin A, Astudillo L, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Ocular Cicatricial Pemphigoid : A Cohort Study and Literature Review. Cornea 2019;38(11):1406–11.

  12. Murrell DF, Marinovic B, Caux F, Prost C, Ahmed R, Wozniak K, et al. Definitions and outcome measures for mucous membrane pemphigoid: Recommendations of an international panel of experts. J Am Acad Dermatol. 2015;72(1):168–74.

  13. Ringer A, Grossi GD, Siegrist C, Cuadranti N, Ruffino JP, Argento MC, et al. Penfigoide ocular cicatrizal, enfoque diagnóstico y terapéutico integral entre el oftalmólogo y elreumatólogo. Rev Colomb Reumatol. 2021. https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2020.12.0061–11.

  14. Taurone S, Spoletini M, Ralli M, Gobbi P, Artico M, Imre L, et al. Ocular mucous membrane pemphigoid: a review. Immunol Res. 2019 Jun;67(2-3):280-9..

  15. Badoza D, Rodríguez EC, Aguilar A, Zarate J. Cirugía de catarata en pacientes con penfigoide ocular cicatricial. CAO Revista OCE 2018;7–14.

  16. Zárate JO. Artículo de revision. Penfigoide mucoso conjuntival, cicatricial o activo y su posible relación patogénica con alteraciones linfoproliferativas. 2007;45(4):179–81.

  17. Didona D, Maglie R, Eming R, Hertl M. Pemphigus: Current and future therapeutic strategies. Front Immunol. 2019; 10:1–28.

  18. Rauz S, Koay S-Y, Foot B, Kaye SB, Figueiredo F, Burdon MA, et al. The Royal College of Ophthalmologists guidelines on serum eye drops for the treatment of severe ocular surface disease: full report. Eye. 2017;1–16.

  19. Williams GP, Radford C, Nightingale P, Dart JKG, Rauz S. Evaluation of early and late presentation of patients with ocular mucous membrane pemphigoid to two major tertiary referral hospitals in the United Kingdom. Eye. 2011;25(9):1207–18.

  20. Lee J, Werth VP, Hall RP, Eming R, Fairley JA, Fajgenbaum DC, et al. Perspective from the 5th international pemphigus and pemphigoid foundation scientific conference. Front Med. 2018;5.

  21. Schmidt E, Spindler V, Eming R, Amagai M, Antonicelli F, Baines JF, et al. Meeting Report of the Pathogenesis of Pemphigus and Pemphigoid Meeting in Munich, September 2016. J Invest Dermatol. 2017;137(6):1199–203.

  22. Ebrahimiadib N, Hernandez M, Modjtahedi BS, Roohipoor CR, Foster CS. Atopy in Patients with Ocular Cicatricial Pemphigoid. Cornea 2018;0(0):1–6.

  23. (Falta esta referencia)

  24. Eckl-Dorna J, Villazala-Merino S, Linhart B, Karaulov AV, Zhernov Y, Khaitov M, Niederberger-Leppin V, Valenta R. Allergen-Specific Antibodies Regulate Secondary Allergen-Specific Immune Responses. Front Immunol. 2018;9:3131.

  25. Philip A, Fernandez-SantosC,Ramezani, K et al.Ocular Mucus Membrane Pemphigoid: A Primary Versus Secondary Entity. Cornea 42(3):p 280-283, March 2023.

  26. Heiligenhaus, A., Schaller, J., Mauß, S., Engelbrecht, S., Dutt, J. E., Foster, C. S., &Steuhl, K. P.Eosinophil granule proteins expressed in ocular cicatricial pemphigoid. British journal of ophthalmology, 1998; 82(3), 312-317.

Autores

Ariana Ringer
Instituto de Inmunología Clínica y Experimental de Rosario (IDECER/CONICET). M LABI corresponden a Consultorios Médicos y Laboratorio de Análisis Bioquímicos e Inmunológicos. Clínica de Reumatología y Enfermedades Óseas (Reumatología Rosario). Servicio y Cátedra de Reumatología, Hospital Provincial del Centenario y Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.
Florencia Elena
Instituto de Inmunología Clínica y Experimental de Rosario (IDECER/CONICET).
Carlos Siegrist
M LABI corresponden a Consultorios Médicos y Laboratorio de Análisis Bioquímicos e Inmunológicos.
Lorena Brance
Clínica de Reumatología y Enfermedades Óseas (Reumatología Rosario).
Marcelo Abdala
Servicio y Cátedra de Reumatología, Hospital Provincial del Centenario y Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.
Germán Daniel Grossi
Grupo Oftalmológico Alfa. Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Santa Fe.
Ana Rosa Pérez
Instituto de Inmunología Clínica y Experimental de Rosario (IDECER/CONICET).
Gonzalo Chorzepa
Alergia e Inmunología, Sanatorio Parque, Rosario, Santa Fe.

Autor correspondencia

Ariana Ringer
Instituto de Inmunología Clínica y Experimental de Rosario (IDECER/CONICET). M LABI corresponden a Consultorios Médicos y Laboratorio de Análisis Bioquímicos e Inmunológicos. Clínica de Reumatología y Enfermedades Óseas (Reumatología Rosario). Servicio y Cátedra de Reumatología, Hospital Provincial del Centenario y Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.

Correo electrónico: aruris15151@gmail.com

Para descargar el PDF del artículo
Penfigoide ocular cicatricial, aspectos clínicos e inmunopatológicos y su relación con IgE elevada

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Archivos de Alergia e Inmunologí­a Clí­nica , Volumen Año 2023 Num 03

Haga click aquí

Archivos de Alergia e Inmunologí­a Clí­nica
Número 03 | Volumen 54 | Año 2023

Titulo
Penfigoide ocular cicatricial, aspectos clínicos e inmunopatológicos y su relación con IgE elevada

Autores
Ariana Ringer, Florencia Elena, Carlos Siegrist, Lorena Brance, Marcelo Abdala, Germán Daniel Grossi, Ana Rosa Pérez, Gonzalo Chorzepa

Publicación
Archivos de Alergia e Inmunologí­a Clí­nica

Editor
Asociación Argentina de Alergia e Inmunologí­a Clínica

Fecha de publicación
2023-09-29

Registro de propiedad intelectual
© Asociación Argentina de Alergia e Inmunologí­a Clínica

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.


Publicación Oficial de las Asociaciones:

Asociación Argentina de Alergia e Inmunologí­a Clínica
Moreno 909 - CABA, Argentina | Argentina | tel./fax +54 11 4334 7680, +54 11 4331-7356 | e-mail secretaria@aaaeic.org.ar | www.alergia.org.ar/

Registro de propiedad intelectual en tramite | ISSN 1515-9825 | ISSN digital 2718- 8280

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) C1515-9825iudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión 2.2.1.3 ST