Figura 1.

Figura 2.

Caso clínico

Paciente masculino tabaquista de 47 años que presentó 6 cuadros de anafilaxia por picadura de abeja, con pruebas cutáneas negativas para el veneno, triptasa basal elevada e incremento de mastocitos en médula ósea como resultado de PMO. Las reacciones sistémicas fueron todos cuadros severos con predominio de síntomas cardiovasculares que requirieron asistencia por Servicio de Emergencias. Sin criterios diagnósticos de mastocitosis sistémica (OMS -2016) (Figura 1).

En los tres primeros eventos se desconocía la causa y fue asistido solo en sala de emergencia. Durante el cuarto episodio y ya en estudio por nuestro Servicio, usó su autoinyector de adrenalina y tuvo un cuadro leve. En el quinto episodio el paciente no utilizó su autoinyector por estar vencido y sufrió un cuadro de anafilaxia grave que requirió RCP y desfibrilación en Servicio de Emergencias. Durante el último episodio de picadura de abeja el paciente refiere un cuadro con sintomatología más leve y puede atribuirse a que ya se encontraba con tratamiento profiláctico oral con ketotifeno y cromoglicato. Los cuadros se caracterizan por ardor y calor de forma ascendente, sensación de presión intensa en la cabeza y pérdida de conocimiento inmediata. En ninguno de los cuadros presenta angioedema, urticaria ni prurito.

Se estudió de forma exhaustiva en conjunto con la especialista en Mastocitosis, la Dra. Eleonora Carla Méndez, quien brindó su conocimiento y colaboración desde el inicio.

Se le solicitó análisis sanguíneo, PMO con citología e inmunohistoquímica, citometría de flujo, densitometría y ecografía abdominal. Además de analítica y pruebas cutáneas para sensibilización a venenos. Sus resultados fueron: IgE total 50 UI/ml, primer dosaje de IgE esp abeja CLASE I (año 2019) y dosaje actual CLASE III (1.67 kU/l), pruebas cutáneas negativas para el veneno, triptasa basal de 35.8 µg/l. Osteoporosis leve en columna vertebral y hepatomegalia leve.

El paciente fue tratado inicialmente con antihistamínicos, ketotifeno y cromoglicato de sodio, además del autoinyector de adrenalina. Actualmente se mantiene con buena respuesta solo con cromoglicato 200 mg/día y se evidencia un descenso de la triptasa sérica basal (nuevo valor 20 µg/l).

Discusión

El mastocito es una de las células efectoras del sistema inmune y un gran protagonista en el mecanismo de inflamación TH2 y las enfermedades alérgicas. La patología mastocitaria se encuentra dentro de las enfermedades raras o poco frecuentes, es decir aquellas que la padecen menos de 1 cada 2000 personas. La asociación entre anafilaxias repetidas por picaduras de himenópteros y mastocitosis sistémicas (MS) ha sido motivo de estudio por diferentes grupos en los últimos años. Pero no siempre los mastocitos están afectados de forma clonal y patológica. Pueden afectarse de forma intrínseca monoclonal en el marco de las MS o de un síndrome de activación mastocitaria (SAM) primario o bien puede hacerlo en forma extrínseca por distintas causas con un umbral de activación disminuido, principalmente en el SAM secundario. Las causas de SAM secundario incluyen alergias, urticaria crónica, inflamación crónica, neoplasias.

La prevalencia de alergia a venenos de himenópteros (AVH) aumenta en personas afectadas con trastornos de los mastocitos de 0,3-8,9% a 20-30%, cuatro veces más que en la población adulta normal. En la MS hay un aumento de anafilaxias por picaduras de himenópteros (5-8%), incluso son la principal causa de anafilaxia1.

Ambas, SAM y MS, son condiciones poco frecuentes y subdiagnosticadas en la población general. Los síntomas derivan de los productos secretados por los mastocitos y/o de la infiltración de órganos por los mismos. El SAM es un trastorno donde encontramos mayor cantidad de mastocitos, mastocitos hiperreactivos o ambas. Reúne idealmente la tríada característica del cuadro clínico de alergia, una triptasa sérica elevada y la buena respuesta al tratamiento estabilizador del mastocito2 (Figura 2). Cuando el disparador de este síndrome es AVH, la picadura de abeja en nuestro caso, las reacciones suelen ser sistémicas, severas, con predominio de síntomas cardiovasculares.

En MS hablamos de mastocitos aberrantes, clonales. La patogenia se explica principalmente por las mutaciones somáticas activadoras en la molécula del c-kit (D816V 80-90%) y en la presencia de inmunofenotipos anormales, como CD 25+3. Presenta dos picos de incidencia, uno en la infancia y otro en el adulto de 40-50 años. La piel es el órgano que se afecta con mayor frecuencia y en los adultos suele estar implicada la médula ósea, siendo rara su remisión. El pronóstico suele ser favorable, las variantes más agresivas son una minoría. Dentro de la mastocitosis sistémica indolente, la REMA considera otros dos grupos: MS bien diferenciada y MS sin lesión cutánea asociada a anafilaxia o colapso vascular. La MS indolente sin afectación cutánea es un cuadro poco frecuente (8-20%), predomina en hombres y se caracteriza por anafilaxia o colapso vascular, con valores de triptasa sérica que persisten elevados entre las crisis agudas4. Nuestro paciente se aproxima clínicamente a este cuadro pero no reúne los elementos objetivos de diagnóstico para MS.

El diagnóstico de mastocitosis se basa tradicionalmente en la demostración de acúmulos focales de mastocitos en la histología de los tejidos infiltrados y la presencia de mutaciones o marcaciones celulares. Sin embargo, a veces resultan situaciones parciales o incompletas que no definen un cuadro claro. El nivel de triptasa sérica puede proporcionar un método práctico de seguimiento de la masa de mastocitos anormales a lo largo del tiempo en la evaluación de estos pacientes5.

La administración de inmunoterapia (IT) en personas con MS y anafilaxias por AVH merece un comentario especial y existen resultados dispares de su efectividad. La IT está indicada en aquellos pacientes en que se demuestre la sensibilización mediada por IgE en las pruebas cutáneas y serológicas al veneno. En estas condiciones ha sido eficaz. Sin embargo, no puede descartarse que el mecanismo de activación mastocitaria sea múltiple, por lo tanto en algunos pacientes no conferirá la protección esperada. En cuanto a la seguridad de la técnica en estos pacientes, aunque supone un mayor riesgo relativo por esta asociación, la eficacia evidenciada en un 75% de los pacientes refuerza su indicación6.

Conclusiones

Ante un paciente con episodios repetitivos de reacciones anafilácticas y niveles elevados de triptasa sérica basal, la sospecha clínica de SAM incluida la mastocitosis debe tenerse en cuenta. Es necesario y fundamental el trabajo multidisciplinario entre alergistas, clínicos y hematólogos para arribar a estos diagnósticos.

El tratamiento preventivo con cromoglicato y ketotifeno por vía oral resultó exitoso en el control de los cuadros, evidenciándose un descenso de la triptasa basal y aun disminución de las manifestaciones clínicas ante una nueva picadura. Nuestro paciente no recibió ITAE por no reunir los elementos indispensables para ello (PC negativas) y tampoco reúne criterios diagnósticos de mastocitosis sistémica, por lo que se considera un caso de SAM idiopático que será seguido y controlado en el tiempo.

1. Belver MT, Caballero MT, Bulnes ME, López Serrano MC. Mastocitosis sistémica y anafilaxia secundaria a picadura de himenóptero. Alergol Inmunol Clin 2015; 142-51.

2. Cardona R, Muñoz-Ávila MA, Gómez-Henao C, Diez-Zuluaga S, Galvez-Cárdenas KM. Síndrome de activación mastocitaria. A propósito de un caso clínico. Rev Alerg Mex 2019;66(4):504-9.

3. González-Díaz SN, Palma-Gómez S, Pérez-Vanzzini R, Arias-Cruz A. Mastocitosis. Revista Alergia México 2015;62:60-74.

4. Tiberio G, Berasategui JI, Redondo M, Gorraiz B, Cascante L, García Bragado F. Mastocitosis sistémica con afectación de piel versus mastocitosis indolente. An Med Interna (Madrid) 2001;18:486-8.

5. Molina Garrido MJ, Guillen-Ponce C, Molina MA, Molina MJ, Guirado-Risueño M. Mastocitosis sistémica. Revisión sistemática An Med Interna (Madrid) 2008;25:134-40.

6. De la Hoz B, González de Olano D, Álvarez I, Sánchez L, Núñez R, Sánchez I, Escribano L. Guías clínicas para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las mastocitosis. Anales Sis San Navarra Vol.31 no.1 2008.

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Síndrome de activación mastocitaria y anafilaxia: presentación de un caso clínico

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