Caso clínico

Motivo de consulta (13/11/19).

Niña de 14 años recibe amoxicilina V.O. por diagnóstico de faringitis tres semanas antes de la consulta actual. Relatan la paciente y otros testigos que, luego de la primera dosis de un comprimido de amoxicilina de 500 mg, a los 3 a 5 minutos presenta malestar general, mareo, prurito en palmas y erupción eritematosa en cuello y miembros superiores. La paciente no puede caminar y los padres la trasladaron alzada, y debido a la vecindad permite recibir asistencia en una guardia en los siguientes 10 minutos, que constata urticaria generalizada con habón y eritema, taquicardia e hipotensión arterial. Recibe una dosis de adrenalina I.M. y se instala vía E.V., a través de la cual recibe dexametasona y difenhidramina. Revierte el cuadro y luego de 12 hs de observación se le indica el alta con medicación V.O. durante 48 hs más la prohibición de recibir β-lactámicos hasta ser evaluada por Alergia e Inmunología.

Antecedentes personales y hereditarios

La paciente se encuentra en buen estado de salud, no presenta comorbilidades ni manifiesta antecedentes patológicos personales de relevancia. No relata síntomas de rinitis alérgicas perenne o estacional, asma, alergia a insectos, alimentos o vacunas. Tampoco a medicamento alguno. Refiere haber recibido amoxicilina V.O. el año anterior por diagnóstico de faringitis sin reacción adversa alguna. Presenta el Calendario Nacional de Vacunas completo y tolerado. Tiene un hermano de 9 años sano, el cual junto a sus padres y abuelos no manifiestan antecedentes de alergia a medicamentos.

Conducta diagnóstica

Luego de transcurridas seis semanas del episodio, se extrae muestra para: IgE específica a amoxicilina y determinante mayor y menor a penicilina, así como IgE total y resto de laboratorio de rutina.

Resultados (02/12/19): RAST amoxicilina: (positivo débil). Determinantes mayor y menor a penicilina: negativos. IgE total: 80 UI/ml. Resto de la analítica: normal.

uego de los resultados de laboratorio se realizan test cutáneos, con la paciente en un centro con medios para tratar anafilaxia, con vía E.V. y controles de signos vitales pre- y postest. Debido al número de test los mismos se realizan en tres días separados:

Penicilina G:

(10.000 UI/ml) prick test: negativo.

(1000 UI /ml) test I.D.: negativo.

(10.000 UI /ml) test I.D.1: negativo.

Provocación 100.000 UI I.M.: negativo / bien tolerado.

Amoxicilina (forma parenteral):

20 mg/cc prick test: negativo.

200 mg/cc prick test: negativo.

20 mg/cc test I.D.1: positivo ++++++ (6 mm mayor al control negativo con eritema ++++).

Ceftriaxona:

(20 mg/ml) prick test: negativo.

(20 mg/ml) test I.D.1: negativo.

Provocación con 100 mg I.M.: negativo / bien tolerado.

Cefalotina:

(20 mg/ml) prick test: negativo.

(2 mg/ml) test I.D.: negativo.

(20 mg/ml) test I.D.: negativo.

Provocación 100 mg I.M.: negativo / bien tolerado.

Prueba de provocación parcial controlada a penicilina V.O. Dosis cada 30 minutos: 60 UI, 600 UI, 600.000 UI: tolerada.

Conducta terapéutica

Los resultados confirman el diagnóstico de alergia inmediata mediada por IgE a amoxicilina, tolerando otros β-lactámicos como: penicilina G sódica y V potásica, ceftriaxona y cefalotina. Se prohíbe el uso de amoxicilina (y ampicilina). Se autoriza, según necesidad, el uso de penicilina G y V, cefalotina o ceftriaxona. En caso de surgir la necesidad de recibir otro β-lactámico no considerado en las pruebas realizadas se indica volver para testear previamente el fármaco indicado.

Conclusión y comentarios

El 90% de los pacientes rotulados como alérgicos a β-lactámicos no mantienen ese rótulo luego de una evaluación alergológica2. En la niñez, la gran mayoría de los casos de alergia a β-lactámicos son debidos a reacciones tardías, leves y no mediadas por IgE que, en general, permiten volver a utilizar estas drogas luego de transcurrido algunos años. Cuando la reacción es inmediata e intensa, con necesidad de asistencia médica urgente, con síntomas respiratorios, dérmicos, gastrointestinales o cardiovasculares típicos, sobre todo cuando se hace necesario el uso de adrenalina, y la evaluación alergológica se realiza dentro de los primeros pocos meses de ocurrida la reacción, las posibilidades de diagnosticar alergia mediada por IgE son altísimas. El caso presentado es un ejemplo de lo recién mencionado. Los β-lactámicos son los antibióticos de primera elección para la mayoría de las infecciones bacterianas en pediatría. El uso de antibióticos “alternativos” se asocia con menor efectividad, mayor costo, mayor intolerancia o efectos adversos y desarrollo de resistencia bacteriana3. Lo anterior justifica investigar y certificar la existencia o no de verdadera alergia. En casos de alergia a β-lactámicos, esta puede existir para todo el grupo o, lo que es más común, solo para algunos de los β-lactámicos4,5. En este último caso, la paciente podrá seguir consumiendo aquellos β-lactámicos que tolera y solo evitar el fármaco objeto de su sensibilización. Esto último es la justificación de las pruebas realizadas a la paciente presentada con β-lactámicos distintos a la droga responsable de la reacción (amoxicilina). En general, las pruebas in vivo son más sensibles que las in vitro para detectar sensibilización. El prick test negativo no descarta totalmente sensibilización, es aconsejable proceder a un test intradérmico si el prick fue negativo. El actual caso muestra lo relatado en los últimos dos párrafos. El esfuerzo y tiempo consumidos en la evaluación de estos pacientes es recompensado por el beneficio que reciben tanto el propio paciente como el resto de la sociedad.

1. Wurpts G, Aberer W, Dickel H, et al. Guideline on diagnostic procedures for suspected hypersensitivity to beta-lactam antibiotics. Allergologie select 2020; 4:11-43.

2. López NB, Jiménez-Rodríguez TW, Somoza ML, et al. Allergic reactions to penicillins and cephalosporins : diagnosis, assessment of cross-reactivity and management. Expert review of clinical immunology. Immunology 2019;15(7):707-21.

3. Mirakian R, Leech SC, Krishna MT, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams. Clin Exp Allergy 2015;45:300-27.

4. Muiño JC, Castro CC, Wolff EG, et al. Importancia del núcleo bencil peniclina y las cadenas laterales de lo β-lactámicos . Rev Fac CS Med Córdoba 1999;56:71-83.

5. Torres MJ, Mayorga CR. Blanca M. Urticaria and Anaphylaxis due to Betalactam (penicillis and Cephalosporins). En: Drug Hypersensitivity. Pichler W editor, editorial Karger, Basilea 2007:190-203.

Para descargar el PDF del artículo
Anafilaxia a β-lactámicos en niña de 14 años. Presentación de un caso

Haga click aquí