Choque anafiláctico.

El choque anafiláctico es una reacción clínica generalizada, aguda, grave, a veces mortal, que se presenta en forma inmediata a la inoculación, inyección o ingestión de un agente causal. Es decir, es de urgencia/emergencia real. Puede o no existir sensibilización previa, lo cual permite diferenciar las formas inmunológicas de las pseudoalérgicas o mal llamadas anafilactoides. Ese término se ha dejado de usar luego de que la Organización Mundial de Alergia e Inmunología lo eliminó y clasificó a estas reacciones como inmunológicas o no inmunológicas.

Prevalencia

Anafilaxia es una enfermedad no denunciable, y su morbilidad o mortalidad son probablemente subestimadas en todo el mundo. Las estadísticas existentes se limitan a pacientes internados en hospitales. A pesar de la colección de datos sólidos, existen limitaciones de la incidencia y prevalencia de la anafilaxia en diversos países del mundo. Todo ello por tener múltiples y variados criterios diagnósticos y la heterogeneidad de los grupos de estudio, lo cual lleva a sobre- o subdiagnóstico. Existen en países como EE.UU., Canadá y los de la Unión Europea datos aproximados del riesgo de anafilaxia establecidos en el 1,6%. Latinoamérica presenta estudios con una incidencia de 1,7 a 7 por mil habitantes en Iberoamérica. La forma fatal de anafilaxia estudiada en EE.UU. arroja una cifra de 0,69 por millón de habitantes por año. Al ser los alimentos la causa más común fuera del hospital, esta varía según países, regiones, edad, sexo y tipos de alimentos ingeridos. Los medicamentos (drogas) tienen preponderancia en la fase hospitalaria.

Causas de choque anafiláctico.

Clasificación

Alérgicas IgE dependientes

a. Alimentos: leche, huevo, trigo, tomate, cítricos, pescados, mariscos, maní, chocolate, bebidas: gaseosas, cervezas, vinos, destilados.

b. Drogas: antibióticos β-lactámicos (penicilina, amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, imipenem, clavulanatos) y otros antibióticos.

c. Hormonas: insulina, corticoesteroides sintéticos.

d. Sulfamidas, antidiabéticos orales.

e. Venenos de abeja, hormiga, avispa, arácnidos.

f. Látex.

g. Proteínas animales o humanas (monoclonales, antisueros, proteínas del suero).

h. Enzimas.

i. Polisacáridos.

j. Colorantes derivados de insectos o animales (cochinilla).

k. Vacunas.

l. Protamina.

m. Dipirona.

Inmunológicas sin participación de IgE

Están mediadas por Fε R1 con reclutamiento de mediadores múltiples, factores de coagulación, fracciones de complemento, lisis del coágulo, sistema de contacto calicreína-cinina

a. Heparina contaminada con condroitín sulfato.

b. Sistema de contacto calicreina-cinina (antihipertensivos de tipo priles).

c. Expansores del plasma coloides, que producen degranulación directa de mastocitos mediados por complemento, o agregados inmunológicos, que se presentan más adelante.

No inmunológica o no dependiente de IgE

Por activación del complemento o de sistemas de contacto:

a. Medios de contraste radiológicos.

b. Inhibidores de la angiotensina, sobre todo en pacientes con diálisis con membranas que contienen sulfonato de poliacrilonitrilo, cuprofano o polimetil polimetacrilatos.

c. Óxido de etileno.

d. Protamina.

e. Aspirina y AINE, por modificación del metabolismo del ácido araquidónico, inhibición de la prostaglandina sintetasa y activación de la leucotrieno sintetasa y parcialmente dipirona que tiene varios mecanismos de producción, tanto inmunológica como no inmunológica.

f. Aditivos: tartrazina, sulfitos, sorbatos, benzoatos, monoglutamato de sodio (enfermedad del restaurante chino).

Degranulación específicas de mastocitos y basófilos

a. Opiáceos.

b. Aditivos: tartrazina, sulfitos, sorbatos, benzoatos, lactobionato de calcio.

c. Monoglutamato de sodio (enfermedad del restaurante chino, con muerte).

d. Relajantes musculares.

e. Idiopáticos.

f. Factores físicos, ejercicios, temperaturas: calor o frío (agua y aire), luz solar.

g. Mutación de c.kit en mastocitos y basófilos.

Agregados inmunes

a. Inmunoglobulinas intravenosas.

b. Dextrán (posible).

c. Antihaptoglobinas.

d. IgG anti-IgA al inyectar gamma globulina y otros derivados de la sangre.

e. Uso de biológicos (*) (ver al final del acápite).

Citotóxicas

a. Transfusiones.

Psicogénicos

a. Facticia.

b. Anafilaxia idiopática.

c. Sindrome de Munchausen.

d. Somatomorfa idiopática indiferenciada.

(*) El sistema inmunológico humano está regulado por una gran cantidad de proteínas que incluyen citocinas, quimiocinas, hormonas, factores estimulantes, son factores modificadores de la respuesta biológica. De manera tal que estos biológicos son proteínas extrañas pueden inducir reacciones de hipersensibilidad y otras respuestas inmunológicas, siguiendo a Ciampi y Pichler, lo cual produce la tormenta de citocinas (reacciones α) con choque anafiláctico y múltiples otras reacciones. Las de tipo β inducen y producen reacciones IgE dependientes y también IgG o linfocitos específicos. Las reacciones γ que producen desequilibrio inmunológico con expresiones de inmunodeficiencia o autoinmunidad, por ejemplo antifactor de necrosis tumoral. Reacciones tipo δ, que actúan contra antirreceptores del epitelio (EGFR), pueden inducir tumores o reacciones acneiformes por efecto de la acción sobre receptores cutáneos. Finalmente la forma ε, cuando una molécula se encuentra de forma inesperada participando en una función biológica diferente. Por ejemplo anti-CD4 que activa la trombosis, ya que la plaqueta posee receptor CD4 y CD40 L. o cuando las plaquetas se aglutinan por beta adrenérgicos activando receptor de ADP de las plaquetas.

Cuadro clínico. Tiempo

de aparición de los síntomas

1. Habitualmente entre segundos luego del contacto hasta 5 minutos luego del mismo (80%).
2. Formas retardadas entre 30 minutos y tres horas (18%).
3. Anafilaxia dual (2%) con dos crisis, la primera en forma inmediata (segundos a minutos) y la segunda retardada (horas).

   El efecto final es un cuadro agudo de reacción inmunológica o no inmunológica que pone en peligro la vida y se expresa clínicamente por :

1. Sensación de muerte inminente (subjetivo).
2. Obnubilación, pérdida del conocimiento, convulsiones, relajación de esfínteres.
3. Cardiovasculares: taquicardia, hipotensión, arritmias, angor. Asistolia.
4. Cutáneos: calor, urticaria, angioedema, eritema, acrocianosis y prurito generalizado: primero palmo plantar, luego en las zonas distales: faciales, genitales, orejas, párpados, o todos en conjunto.
5. Respiratorios: taquipnea, opresión endotorácica, estridor laríngeo, tiraje y cornaje, broncoespasmo, disnea, ruidos endobronquiales audibles y finalmente paro respiratorio con insuficiencia ventilatoria.
6. Gastrointestinales: disfagia, sensación quemante retroesternal que confunde con infarto de miocardio, calambres abdominales, diarrea, náuseas y vómitos, relajación de esfínter anal.

   Otras manifestaciones: rinitis (hidrorrea y obstrucción aguda), conjuntivitis (epífora intensa), contracciones uterinas, aborto, incontinencia del esfínter urinario.
Los parámetros clínicos 2. a 7. pueden ser objetivados por el médico.

   La anafilaxia es muy probable cuando se cumpla con cualquiera de los tres criterios:

   a. Inicio agudo en minutos u horas.

   b. Afectación de piel o de mucosas

   c. Afectación de ambas en simultáneo.

   Ejemplo: urticaria generalizada, prurito, rubor, edema de labios, lengua, úvula; además, uno de los siguientes:

   - Afección respiratoria disnea, broncoespasmo (sibilantes, rápida acrocianosis).

   - Caída de la tensión arterial, taquisfigmia, colapso, síncope e incontinencia de esfínteres.

   - Además puede complicar con síntomas gastrointestinales persistentes, tipo cólico abdominal y vómitos.

   La disminución de la tensión puede aparecer en instantes a horas luego de exposición al desencadenante.

   Se debe tener en cuenta la edad:

   a. Lactantes y niños tensión sistólica baja propia de la edad, una caída ≥ 30 % de lo habitual es patognomónico.

   b. Adultos TA sistólica bajo 90 mmHg o caída del 30% de la tensión arterial sistólica basal del paciente.

   Factores que aumentan la gravedad

   de la anafilaxia o interfieren

   con el tratamiento

   Existen en la actualidad muchos factores que aumentan la gravedad de la anafilaxia e interfieren con su tratamiento:

   Presencia de asma, y paciente con tratamiento insuficiente o inmunoterapia inadecuada.

   a. Atopía.

   b. Mastocitosis.

   c. Enfermedad cardiovascular subyacente, que lleva a caída de tensión arterial.

   d. Enfermedad renal o pulmonar crónica.

   f. Edad: anciano, lactantes y en especial, por su perfil psicológico, los adolescentes.

   g. Uso de medicación previa:

   - Betaadrenérgicos.

   - Bloqueo del receptor de angiotensina.

   - IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).

   - Inhibidores de.la bomba de protones.

   - Inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO).

   - Antidepresivos tricíclicos.

   - Alcohol.

   - En especial, retraso en el uso de epinefrina o dosis inadecuada de la misma.

   - Enfermedad psiquiátrica.

   Estudios a solicitar:

   a. Obligatorios. No se consignan, ya que es una patología de emergencia con muerte inminente, lo cual lleva a tomar resoluciones en el momento sin esperar a datos de laboratorio.

   b. Opcionales. Determinación de triptasa en sangre o en caso de muerte en fluidos donde aparece aumentada, antes de las 8 horas de ocurrido el evento y hasta no más de 15 horas en caso de muerte, ya que luego de ese tiempo aumenta el valor de esta enzima en todos los casos de muerte de cualquier causa, debido al proceso de degradación celular. (Su determinación sirve para confirmar diagnóstico y cobertura legal).

   Conducta inicial

   Las reacciones anafilácticas inmunológicas o no inmunológicas difieren en relación con el mecanismo productor, pero deben ser tratadas de idéntica manera.

   Se inicia el tratamiento donde se encuentre el paciente, y debe ser asistido en ese lugar y trasladado a una guardia de emergencia hospitalaria con todos los elementos para el tratamiento del cuadro clínico.

   Como es una típica emergencia, se debe tener en cuenta: 1° Mantener la vía aérea abierta, 2° la respiración y 3° la circulación. (Esto es el ABC del soporte básico para mantener con vida al paciente). Estos parámetros son necesarios realizar antes que cualquier otro procedimiento de tratamiento. Para lograr esta propuesta debemos usar:

   I. Medidas inmediatas

   a. Mantener las vías aéreas abiertas, la respiración y la circulación y si es posible la conciencia. Hacer oxígeno.

   b. Adrenalina (1:1000): adultos en dosis de 0,25 a 0,5 ml subcutánea o en niños 0,01 ml/kg de peso.

   c. Epinefrina acuosa 1:1000. Adultos en dosis de 0,3 a 0,5 subcutánea o 0,1 ml/kg. Niños: 0,01 ml/kg. Si no hay respuesta a la epinefrina acuosa subcutánea, hacer 1:1000, 0,1 ml en 10 ml de solución salina endovenosa en varios minutos.

   d. Antihistamínicos. Difenhidramina: adultos a dosis de 25 a 100 mg endovenosa o intramuscular; y niños, entre 12,5 mg a 25 mg. La vía endovenosa debe ser realizada con cuidado, en forma lenta si las condiciones cardiovasculares y respiratorias están estabilizadas.

   e. Hidrocortisona 500 mg a 1 g IV; otro corticosteroide que se puede usar es la metilprednisolona inyectable en dosis de 125 mg IV.

   f. Oxigenoterapia: esta medida debe coincidir con el uso de adrenalina/epinefrina

   g. Obstrucción por angioedema de la vía aérea superior e inferior, lo que produce un severo impedimento en el manejo de la oxigenación y ventilación. Los espasmos severos de laringe se desarrollan en los primeros 30 minutos a tres horas del comienzo de la anafilaxia, generalmente con edema de las partes blandas de faringe, laringe y tráquea. Todo este cuadro obliga en muchas circunstancias a usar la intubación o, en casos de gran dificultad, la traqueotomía.

   II. Medidas generales

   a. Poner al sujeto en posición horizontal en el piso y elevar los miembros inferiores.

   b. Mantener las vías aéreas permeables (tubo endotraqueal, o traqueotomía).

   c. Administrar oxígeno. Esta medida está indicada en pacientes a los que se debe hacer múltiples dosis de epinefrina, o que tienen hipoxemia previa, o disfunción miocárdica.

   d. Hacer vía de acceso endovenoso y poner solución salina para reemplazo de líquidos. Esto permite en casos de hipotensión severa que se pueda usar para infundir expansores coloidales si es necesario.

   e. Torniquete si fuera posible en la zona de una picadura o la droga inyectable que desencadenó el choque.

   f. Considerar la posibilidad de inyectar adrenalina/epinefrina 1:1000 a ½ dosis en el sitio de reacción, lo cual hace que se absorba en forma más lenta el ofensor.

   g. En caso de obstrucción bronquial con espasmo, hacer β2-adrenérgicos tipo salbutamol en forma de nebulización.

   III. Medidas específicas que dependen

   del cuadro clínico, persistencia

   o recurrencia.

   a. Epinefrina 1:10.000 para infusión endovenosa.

   b. Hacer anti-H1, difenhidramina.

   c. Aminofilina, la misma produce un bypass al receptor β2 y por lo tanto pueden potenciar el efecto broncodilatador, lo cual puede salvar a sujetos que presentan broncoconstricción y deben ser nebulizados. Se debe tomar en cuenta el potencial efecto de esta droga para producir arritmias, por lo que estos pacientes deben ser monitoreados en forma continua en internación en UTI.

   d. Nebulización con β glucocorticoides.

   e. Monitoreo hemodinámico y cardíaco.

   g. Todo lo anterior se consigue con la ¡Hospitalización¡

   IV. Intervenciones adicionales clave para tratar el arresto cardíaco
   durante el choque anafiláctico

   a. Alta dosis de epinefrina intravenosa con monitoreo en UTI.

   b. Ante una persistente hipotensión a pesar del uso de β adrenérgicos, aparecen efectos α adrenérgicos, en esta circunstancia está indicada el punto que sigue:

   c. Expansión con coloides en solución salina o Ringer lactato (mandatorias) y el uso de glucagón que revierte la hipotensión y el broncoespasmo. La dosis es de 1 a 5 mg intravenosos en 5 minutos y seguida por una infusión (5 a 15 µg/min) en relación con la respuesta clínica.

   d. Atropina para asistolia o presencia de depresión del pulso, 0,3 a 0,5 mg IV, se puede repetir cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 2 mg.

   e. Vasopresores como dopamina 1 a 4 µg/kg/min o dobutamina 2,5 a 15 µg/kg/min, ambos pueden ser administrados si los otros medios previos no han hecho desaparecer la hipotensión. En estos casos es necesario el monitoreo en UTI.

   f. Prolongados esfuerzos de reanimación.

   V. Medidas específicas para anafilaxia idiopática

   Tratamiento:

   b. Aspectos poco comunes de usar:

   c. Tratamiento como en las otras formas comunes puestas en consideración antes.

   d. No mantener la medicación requerida.

   Uso frecuente:

   a. Uso de prednisona desde 1 a 6 semanas o hasta que la anafilaxia sea controlada.

   b. Uso de antihistamínicos continuados en forma oral.

   c. Uso de agentes simpáticos continuados en forma oral.

   d Si es controlada desde el comienzo puede indicar prednisona a días alternos por tiempo prolongado y disminuyendo lentamente la dosis.

   VI. Medidas específicas para reacción a medios de contraste radiológico

   Uso de todos los medicamentos propuestos. Según la gravedad del cuadro clínico se debe agregar a todas las indicaciones anteriores el uso de ácido aminocaproico (Ipsilon) 2 g en 10 ml de solución (una ampolla) o ácido tranexámico 500 mg en una ampolla. Ambos productos son de acción antiactivación de superficie y anticoagulantes.

   Criterios de admisión

   Es una típica emergencia, debe ser atendido el paciente en forma inmediata en el lugar del problema y debe ser llevado directamente a la guardia de emergencia con todas las pautas de traslado y tratamiento de un cuadro grave que pone en peligro la vida.

   La internación está indicada según la prolongación, gravedad y complicaciones del proceso, comúnmente en UTI o en terapia intermedia por 24 horas, bajo supervisión médica directa.

   Criterios de alta

   Una vez regularizada la tensión arterial, pulso y reacciones alérgicas concomitantes se indicará el alta. Se debe continuar el tratamiento por el tiempo necesario que permita no padecer recidiva de la enfermedad.

   Niveles de atención

   a. Primer nivel. El nivel de atención es una emergencia típica. La realiza el médico general, el emergentólogo o el especialista sobre el terreno, y debe tener de inmediato el apoyo de una guardia de emergencia hospitalaria. El médico debe estar familiarizado con todos los procedimientos terapéuticos antes mencionados y reanimación.

   b. Segundo nivel. Especialista. Diagnóstico definitivo y continuar el tratamiento especializado.

   c. Tercer nivel. Desde la guardia hospitalaria a Unidad de Cuidados Intensivos, ya que es una patología que pone en peligro la vida en forma aguda hiper-aguda.

   Control y seguimiento del

   paciente y al médico al egreso

   Continuar el tratamiento ambulatorio por cinco a diez días con antihistamínicos (difenhidramina, cetirizina), corticosteroides (metilprednisolona) por vía oral. Consulta con un especialista para determinar la causa etiológica. El seguimiento debe ser diario en los tres primeros días y luego día por medio. Control de las funciones: cardíaca, renal, pulmonar, neurológica, digestiva, hematológica, coagulación.

   Riesgos de iatrogenia

   a. El daño emergente de este tipo de patología aguda es realizar procedimientos inapropiados, que lleven a daño en sistema nervioso, cardiovascular, tórax, pulmones, riñón, por el uso de técnicas de reanimación mal efectuadas, falta de oxígeno, falla en la intubación de los pacientes. Los procedimientos diagnósticos deben ser realizados por especialistas avezados, de manera tal que no pongan en peligro la vida. Primero, incluyendo si es posible estudios preliminares de laboratorio específicos para determinar la etiología. Segundo, uso de desafíos específicos que deben ser realizados en una guardia con unidad de cuidados intensivos anexa y por especialistas entrenados al efecto.

   b. Las causas iatrogénicas más comunes en estas reacciones son no tener en cuenta las características de las drogas a usar y sus efectos nocivos por sí o por los antecedentes genéticos y clínicos del paciente.

   c. La historia clínica es un elemento central en el control del paciente, allí se debe poner en forma relevante las recomendaciones dadas con anterioridad al paciente o las advertencias previas que se deben dar al paciente basadas en situaciones anteriores. No dejar constancia de reacciones indeseables a drogas o alimentos en la historia clínica es una grave falencia que no debería ocurrir. Por lo tanto, debe haber en toda historia clínica un capítulo de reacciones indeseables, tales como las alérgicas, así como un perfil de las enfermedades que pueden agravar otros cuadros clínicos con su concomitancia.

   Prevención

   Algunas reacciones anafilácticas son tan severas que el tratamiento no tiene éxito. Por lo tanto, es de gran importancia para prevenir reacciones indeseables: a) la educación, b) la eliminación del ofensor, es decir la prevención. Los principios básicos para la prevención de un choque anafiláctico inmunológico como no inmunológico incluyen:

   Medidas generales

   a. Obtener una historia clínica prolija, donde se deja constancia de las circunstancias que pusieron en peligro la vida y su posible causa, alergia a alimentos o drogas

   b. Identificar las causas de anafilaxia y que el sujeto que la padece está en riesgo de recidivas.

   c. Proveer al paciente las instrucciones sobre alimentos, conservantes, saborizantes que integran el código alimentario y que son capaces de producir anafilaxia. Los mismos deben integrar las etiquetas de los alimentos.

   d. Aislar a los pacientes de estos elementos y de los que dan reacción cruzada

   e. Manejar el asma y las enfermedades coronarias subyacentes en forma óptima.

   Medidas específicas

   a. Los individuos con alto riesgo de anafilaxia deben llevar consigo jeringas de epinefrina prellenadas (tipo EpiPen) y recibir una instrucción acabada sobre su uso, haciendo previamente simulaciones con placebo.

   b. Brazaletes o medallas de alerta médica sobre la anafilaxia y si es posible la causa.

   c. Sustitución de tratamiento que se opongan a los β adrenérgicos, por ejemplo: betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antidepresivos tricíclicos, inhibidores de monoaminooxidasa.

   d. Administración en forma supervisada de agentes sospechados de causar anafilaxia, oralmente si es posible.

   e. Donde sea apropiado, usar estrategias preventivas, incluyendo profilaxis farmacológica por corto tiempo antes de un procedimiento, como ser radiocontraste. La profilaxis propuesta por Pattersson y Simons consiste en uso de meprednisona 2 mg/kg/día desde 24 horas antes y hasta 24 horas después del procedimiento, más difenhidramina 50 mg una hora antes del estudio y 24 horas después del mismo, Este esquema ha reducido las consecuencias de gravedad de estas reacciones.

   También se puede realizar desensibilización a largo tiempo, insectos.

   Un especialista en alergia e inmunología puede proveer consejos apropiados con la idea de resolver esta patología.

   Se debe identificar a los agentes causales, el uso de medicamentos que tienen efecto opuesto a la epinefrina, tales como los IECA o los betabloqueantes.

   El uso de látex o guantes de látex para alimentos, o en el examen físico que realiza el médico, puede terminar en anafilaxia; en esos casos se debe también advertir las reacciones cruzadas del látex con alimentos como banana, tomate, papa, papaya, kiwi, ananá, nueces de cajú o palta. No usar jeringas con productos de látex. En la actualidad hay clara indicaciones de estas características en jeringas, envases de medicamentos vía oral e inyectable

   Inmunoterapia específica con veneno de abeja, hormiga, avispa o látex han probado ser muy eficaces en el tratamiento a largo plazo de la anafilaxia por picaduras o exposición a partículas de látex como aeroalérgeno.

   Controversias

   Corticosteroides

   El uso de entrada de corticoesteroides como primera instancia del tratamiento, ya que su efecto beneficioso, aunque sean administrados por vía intravenosa, se presenta luego de las 3 horas de su aplicación. Se usan luego de las otras drogas para prevenir el efecto bifásico y en asmáticos previos.

   Antagonistas H2

   El rol de la ranitidina y cimetidina es muy controvertido, ambos fueron sacados del vademécum por ser inductores de cáncer. El reemplazo usado es la famotidina, la cual no está indicada para tratamiento de reacciones alérgicas vía antagonismo de la histamina. Los receptores H2 producen, habitualmente, vasodilatación coronaria; al ser antagonista sobre este efecto ocurre lo contrario, con vasoconstricción de la arteria e hipoperfusión miocárdica, cuya consecuencia es producir IAM. También inhiben el metabolismo de los β adrenérgicos y la teofilina. Todas estas complicaciones vasculares contraindican su uso.

1. Castro CC, Gómez M, Gagliardi J, Rodriguez Saá R, Wolff E, Muiño JC. Asociación de reacciones alérgicas constitucionales por pruebas cutáneas con aeroalérgenos. Rev Alerg e Inmunol Clin, ex Bol Alergia e Inmunol Córdoba, 1994,10:8-12.

2. Muiño JC, Castro CC, Wolff EG, et al. Importancia del núcleo Bencilpenicilina y las cadenas laterales de los β-lactámicos. Rev Fac Med 1999;56:71-83.

3. Brown SGA, Kemp SF, Liberman Ph L. Anaphylaxis. In: Middleton´s Allergy Principles and Practice 8th Edition Edited by Adkinson NF, Bochner BS, Burks W, Busse WW, Holgate St T Lemanske RF, O¨Hehir R E. Elsevier Saunders.. Philadelphia. 2014; pp. 1237-59.

4. Cardona V, Álvarez-Perea A, Ansotegui-Zubeldía IJ, et al. Guía de Actuación en Anafilaxia en Latinoamérica. Rev Alerg Mex 2019;66 Supl 2:1-39.

5. Shaker MS, Wallace DV, Golden DBK, et al. Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis J Allergy Clin Immunol 2020;145:1082-123.

6. Muraro A, Worm M, Alviani Ch, et al. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update) Allergy 2022 ;77(2):357-377 doi: 10.1111/all.15032.

Para descargar el PDF del artículo
Choque (shock) anafiláctico

Haga click aquí