Figura 1. Edad de los pacientes según el sexo

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Anexo 4. Clasificación

Anexo 5. Nivel de control de los síntomas asmáticos (GINA).

Anexo 6.

1. Introducción

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por el aumento de la reactividad bronquial. Se manifiesta por episodios recurrentes de disnea, tos, opresión precordial y sibilancias, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian a un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversible en forma espontánea o con tratamiento1. Es una de las enfermedades crónicas más comunes del mundo; Argentina tiene en promedio un asmático por cada diez habitantes2,3. El manejo del asma consume hasta el 2% del presupuesto sanitario en países desarrollados, con un gran impacto escolar, laboral y familiar4 y hasta el 5-15% del ingreso familiar5. Es importante resaltar que el asma seguirá siendo un problema de salud pública en todo el mundo, se estima que cerca de 623 millones de individuos presentan algún síntoma relacionado con asma en el mundo6. Según un reciente estudio para el 2025 se le sumarán 100 millones más7, a pesar de los importantes progresos en la medicación sintomática y preventiva.

El asma puede ser tratada en forma efectiva y la mayoría de los pacientes puede alcanzar un buen control de su patología. Cuando el asma está bien controlada el paciente puede evitar los síntomas molestos durante el día y durante la noche; necesitar poca o ninguna medicación sintomática; tener una vida físicamente activa y productiva; tener una función pulmonar normal o casi normal; evitar exacerbaciones7.

El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, además de prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir su mortalidad. Los objetivos del tratamiento tanto en su objetivo de controlar los síntomas diarios (dominio control actual) como para prevenir las exacerbaciones y la pérdida progresiva de función pulmonar (dominio riesgo futuro) pueden alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado. Para conseguirlos se debe seguir una estrategia global e individualizada a largo plazo basada en el tratamiento farmacológico óptimo ajustado y medidas de supervisión, control ambiental y de educación del asma. El tratamiento farmacológico debe ajustarse según el nivel de control del paciente, sin olvidar las opciones terapéuticas más efectivas, la seguridad y el coste de las distintas alternativas, teniendo en cuenta la satisfacción del paciente con el nivel de control alcanzado8. Es importante capacitar al equipo de salud, para que cualquier profesional sepa enseñarle los procedimientos más importantes sobre el tratamiento, como por ejemplo el uso de inhaladores, y además saber reconocer a aquellos asmáticos sin tratamiento para derivarlos a los especialistas.

1.1. Educación en medicina

“Más vale prevenir que curar; pero, para prevenir,

hay primero que educar”. Aforismo médico.

La OMS define la educación para la salud como “la ayuda a un individuo para desear estar sano, saber como conseguirlo, hacer lo posible individual y colectivamente para ello y buscar ayuda cuando lo necesite.” Platón decía: “El buen médico no prescribe la medicación hasta que no ha convencido a su paciente”9.

La Educación de pacientes afectados por algún tipo de enfermedad crónica, como es el caso de los pacientes afectados por asma, interesa cada vez más a los profesionales de la salud que trabajan con este tipo de pacientes.

Durante los últimos años, podemos apreciar un significativo aumento de estudios que demuestran que la aplicación de programas educativos en pacientes afectados por enfermedades crónicas contribuye a reducir las complicaciones a corto y largo plazo, produciendo una disminución de los ingresos hospitalarios. La educación al paciente mejora sus conocimientos sobre su enfermedad, sus actitudes y comportamientos10.

La importancia de la educación en la salud radica en darles a los pacientes las herramientas necesarias para el manejo propio de su enfermedad, que los capacita a reconocer síntomas de gravedad. Es un concepto dinámico que involucra a los pacientes en el contexto de su vida diaria, promoviendo el alcance del máximo nivel de bienestar físico, mental y social11.

Hay que pensar en educar en una forma completa, donde el paciente adquiera conocimientos, actitudes y habilidades que le ayuden a manejar su enfermedad de la forma más autónoma posible13-16.

Veintidós revisiones sistemáticas de 261 estudios controlados randomizados realizados en diferentes rangos demográficos, y contextos sanitarios avalan la importancia de la educación en asma17.

El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, además de prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir su mortalidad18.

2. Objetivos

2.2. Objetivo general

• Por medio de una campaña de promoción de salud sobre asma que se realizó en el consultorio de alergia del Hospital Córdoba generar pacientes que puedan lograr el automanejo de su enfermedad, con el fin de disminuir las consultas en los servicios de emergencias y evitando en los casos más graves las hospitalizaciones.

  2.2. Objetivos específicos

• Enseñar a los pacientes que es el asma, ayudarlos a aceptar el diagnóstico, explicarles de qué se tratan las crisis, los síntomas y los tratamientos.
• Enseñar el uso de inhaladores y aerosoles. Fomentar el uso de la medicación.
• Evitar en lo posible las exacerbaciones.
• Adecuar el tratamiento farmacológico a cada paciente, evitando al mínimo los efectos secundarios.

  3. Metodología

  3.1. Material y método

  Serán incorporados en este proyecto desde marzo de 2016 a marzo de 2017 pacientes con diagnóstico y/o síntomas de asma que concurren al Hospital Córdoba y deseen participar en un programa educativo de promoción de la salud en asma.

  3.2. Metodología

  Valoración inicial: Incluirá la evaluación de síntomas y signos clínicos característicos, que suelen ser de predominio nocturno o de madrugada, de forma episódica y variable y que pueden estar provocados y/o agravados por desencadenantes (infecciones virales, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio, etc.), denominados síntomas (Anexo 1).

  Se recogerán los antecedentes personales y familiares, toma de fármacos, si existe diagnóstico previo de asma, la variabilidad estacional, los conocimientos que tiene el paciente sobre la enfermedad y el impacto de esta en la vida del paciente (Anexo 1).

  Se realizará exploración física completa, que deberá incluir peso y talla, exploración de piel y mucosas buscando signos de atopia (eczema, sequedad, ojeras, irritación conjuntival, edema de las fosas nasales y orofaringe). Auscultación pulmonar y cardíaca.

  Se solicitarán las pruebas complementarias necesarias para establecer el diagnóstico.

  Se realizará espirometría con test broncodilatador.

  Se valorará estudio de alergia en aquellos pacientes asmáticos con síntomas persistentes.

  Se confirmará el diagnóstico valorando de forma objetiva la función pulmonar, demostrando la presencia de obstrucción bronquial, reversibilidad y de forma adicional variabilidad y/o hiperreactividad.

  La clasificación del asma, se realizará inicialmente, en función de la gravedad y si es posible, antes de iniciar el tratamiento (Anexo 3).

  Se realizará el test de control del asma (Anexo 4).

  Se establecerá en todos los pacientes un plan educativo personalizado durante la consulta cuyo objetivo es la transmisión de conocimientos y adquisición de las habilidades necesarias para que los/las pacientes puedan cooperar y controlar su enfermedad.

  Se brindará información sobre su patología (asma), desencadenantes, síntomas de exacerbaciones, uso de aerosoles, actividad física, abandono de tabaco, consejos para mejorar el microclima y el ambiente laborar.

  El programa será evaluado mensualmente mediante el seguimiento de la evolución de los pacientes, a través de una anamnesis, examen físico, espirometría y ACT (Anexo 4).

  3.3. Criterios de inclusión

• Pacientes que concurren al Hospital Córdoba.
• Mayores o igual a 15 años.
• Con diagnóstico previo de asma o clínica compatible.
• Sin participación en otro plan educativo.
• Que deseen participar.
• Firma el consentimiento informado.

  3.4. Criterios de exclusión

• Menores de 15.
• Que no deseen participar.
• Diagnóstico reciente de asma sin tratamiento previo.
• Que hayan participado en un plan educativo previo.

  3.5. Análisis estadístico

  Se confeccionará con los resultados una planilla de Excel tabulando los síntomas clínicos y espirométricos.

  Los datos discretos se describirán en porcentajes con intervalo de confianza del 95%, las variables continuas normales en promedios o medias ± DE. Se compararán los resultados con prueba de chi cuadrado o test de t según corresponda. Se considerará significativa: p< 0,1.

  El análisis estadístico utilizado fue Prisma GraphPad.

  3.6. Tipo de estudio y diseño

  Estudio prospectivo comparativo pre- posimplementación de un programa educativo.

  Las diferentes variables son:

• Edad
• Sexo
• Clasificación del asma
• Medicación habitual
• Medicación de rescate
• Consultas a guardia
• Internaciones

  Para realizar las espirometría se utilizará un espirómetro digital Spirobank G MIR.

  Este trabajo fue evaluado y aprobado por el comité de ética en investigación del adulto del Hospital Córdoba.

  4. Resultados

  Se incorporó al trabajo un total de 50 pacientes que asistieron al consultorio y no habían recibido un plan educativo previo sobre asma.

  Del total de pacientes, 30 eran mujeres y 20 hombres. La media de edad fue de 33 años (Figura 1).

  De acuerdo a las características clínicas de asma que padecían los pacientes, el 80% padecía asma moderada persistente, y el 20%, asma grave persistente.

  Solo un 20% de los pacientes utilizaban broncodilatadores de acción prolongada asociado a glucocorticoide; el resto, 80%, utilizaban medicación de rescate a demanda.

  Del total de los pacientes, 31 cumplieron con los controles (62%), de los cuales dos pacientes (6%) abandonaron la medicación. El 38% no volvió al control (Figura 2).

  Otra forma de verlo se muestra en la Figuras 3:

  Además, el 62% de los pacientes que presentaban síntomas diarios de asma, con múltiples consultas por guardia y alteración del sueño (asma no controlada), lograron un mejor control de su enfermedad (asma controlada). De estos pacientes necesitaron medicación de rescate un 35% y solo 4 pacientes del total (8%), requirieron consultar por la guardia (Figura 4).

  De los 50 pacientes que participaron del plan educativo, 10 referían internaciones previas (20%), y después de la educación solamente dos requirieron internación (2%) (Figura 5).

  De los pacientes que controlaron su asma, el 90% utilizaban broncodilatadores de acción prolongada y realizaban inmunoterapia (Figuras 6 y 7).

  Todos los pacientes en el momento en que se les brindó la información agradecieron y aseguraron que les era muy útil todo lo que se les enseñaba.

  5. Discusión

  Los objetivos del tratamiento del asma, ya sea para controlar los síntomas diarios (dominio control actual) como para prevenir las exacerbaciones y la pérdida progresiva de función pulmonar (dominio riesgo futuro), pueden alcanzarse en una gran mayoría de pacientes con un tratamiento adecuado, siendo la educación al paciente asmático uno de los elementos esenciales para la intervención terapéutica.

  En este estudio investigamos si la educación sobre asma en un paciente asmático contribuye en el control de los síntomas

  Hemos podido demostrar cómo con tomarse solo unos minutos más en la consulta para hablar con el paciente sobre su enfermedad, explicarle desde lo más básico, por ejemplo como utilizar los broncodilatadores, mejora ampliamente la calidad de vida de ellos y disminuye las consultas por guardia. Ello genera en los pacientes mayor seguridad al momento de manejar su enfermedad.

  Diversos estudios demuestran que la utilización de programas educativos conlleva una reducción importante en el número de visitas médicas no programadas, consultas en unidades de urgencias, porcentaje de hospitalizaciones, pérdidas de días de escolarización y, además, una mejor prescripción y uso de fármacos antiinflamatorios y broncodilatadores. Estos resultados mejoran más cuanto mayor es la gravedad del asma19.

  Varios estudios han demostrado que los planes de acción por escrito son eficaces para la mejora de la función pulmonar, para disminuir el número de ausencias de la escuela y el uso de la medicación de rescate21.

  En estudios similares al nuestro, como los de Donaghy en Inglaterra y del grupo FUNDALER, se llega a la conclusión de que la información y educación que poseen los pacientes comúnmente es insuficiente si no se les hace partícipes de un programa específico que les prepare para manejar su enfermedad23.

  Otros trabajos plantean que la mejoría clínica pudo haber estado favorecida a su vez por un mejoramiento de su estado psicológico como parte del entrenamiento para el automanejo integral del asma bronquial23.

  El principal inconveniente que tuvo este estudio fue el incumplimiento de los pacientes a los controles a pesar de que uno de los principales ítems explicados en la educación fue la importancia del control mensual.

  La adherencia terapéutica se define como el grado en que el comportamiento de una persona (tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria19. Sin la adecuada adherencia al plan de educación, no se puede conseguir el objetivo principal.

  Múltiples pueden ser las causas de esto, desde la falta de interés del paciente en el control de su enfermedad, hasta la falta de tiempo o de medios para asistir a la consulta.

  Este estudio fue ambicioso al pretender que los pacientes concurran en forma periódica al control, ya que está demostrado que en general hay una no adherencia por múltiples causas a los tratamientos y controles periódicos en las enfermedades crónica24.

  6. Conclusión

  La educación al paciente asmático es el elemento esencial para la intervención terapéutica.

  Sin duda la educación es una importante herramienta terapéutica en todas las enfermedades, aun más en las crónicas. Ayudar a los pacientes a entender mejor los procesos por los que pasan, contenerlos y resolver sus dudas debiera ser una práctica habitual. En la medicina moderna, el tiempo de la consulta cada vez es menor, dejando pocos minutos para educar.

  Este estudio demuestra cómo con solo tomarse unos minutos más de la consulta para hablar con el paciente sobre su enfermedad, explicarle desde lo más básico, por ejemplo como utilizar los broncodilatadores, se mejora ampliamente la calidad de vida de ellos y disminuyen las consultas por guardia. Ello genera en los pacientes mayor seguridad al momento de manejar su enfermedad.

  Los pacientes que realizaban inmunoterapia mostraron una mayor adherencia al tratamiento y control de los síntomas. Esto se debe a la eficacia de la inmunoterapia, y a un mayor control de los pacientes que realizan inmunoterapia que concurren a la consulta sistemáticamente.

  7. Anexos

  Anexo 1

  Datos básicos en la historia de salud

  Antecedentes familiares: enfermedades alérgicas, respiratorias, neoplasias.

  Antecedentes personales: situación laboral, condiciones ambientales en domicilio/trabajo, hobbies, contacto con animales, situación tabáquica/carga tabáquica, medicación actual, inmunoterapia previa, vacunación antigripal, alergia a medicamentos/alimentos/otras, patología respiratoria infantil, enfermedades cutáneas-área ORL-gástricas.

  Preguntas clave para el diagnóstico clínico de asma:

  ¿Ha tenido alguna vez silbidos en el pecho?

  ¿Ha tenido tos, en particular por las noches?

  ¿Ha presentado tos, silbidos, dificultad al respirar en algunas épocas del año o en contacto con animales, plantas, humo del tabaco o en su trabajo?

  ¿Ha tenido tos, silbidos o dificultad al respirar después de hacer ejercicios moderados o intensos?

  ¿Ha padecido resfriados que le duran más de 10 días o le “bajan al pecho”?

  ¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian estos síntomas?

  ¿Tiene algún familiar con asma o alergia?

  ¿Ha participado en algún programa de educación para la salud en asma?

  Síntomas (SÍ/NO y frecuencia): Disnea, sibilancias, opresión torácica, tos, síntomas nocturnos, síntomas vía aérea superior. Factores desencadenantes. Exacerbaciones/ limitaciones de la vida diaria.

  Exploración general: IMC, auscultación cardiorrespiratoria, vía aérea superior, conjuntivas y piel.

  Estudios complementarios:

• Función pulmonar.
• Espirometría (valor absoluto y porcentaje del teórico): FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75%, FEV1 posbroncodilatador y/o posejercicio.
• Estudio de alergia (test cutáneos, IgE total).
• Hemograma, radiología de tórax y de senos paranasales.

  Clasificación inicial de gravedad del asma: intermitente, persistente leve, persistente moderada o persistente grave.

  Clasificación según grado de control: controlada, parcialmente controlada o mal controlada.

  Diagnóstico etiológico de sospecha.

  Tratamiento prescrito: medidas de evitación alergénica y otros desencadenantes, medicación de rescate, medicación preventiva, tratamiento de síntomas acompañantes, dispositivo inhalatorio, inmunoterapia, vacuna antigripal/antineumocócica.

  Anexo 3

  Prueba de punción cutánea (prick)

  La prueba de punción cutánea o prick detecta in vivo la IgE específica ligada a los receptores celulares de la superficie de los mastocitos cutáneos a los que el sujeto está sensibilizado

  Batería estándar de aeroalergenos empleados en las pruebas cutáneas de punción epidérmica:

• Ácaros Dermatophagoides mezcla.
• Epitelios gato, perro.
• Pólenes: árboles, gramíneas, malezas.
• Hongos: Alternaria, Penicillium, Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Hormodendrum.

  Se pueden añadir otros alérgenos sospechosos, por historia clínica, o por prevalencia geográfica.

  Las pruebas se realizan por personal capacitado, en una sala donde exista medicación para tratar una reacción sistémica que de forma excepcional pudiera producirse.

  Se utilizarán extractos estandarizados, junto con extracto glicerinado y de histamina, testeándose en la cara flexora del antebrazo, a una distancia de 2-3 cm cada alérgeno. Se señalará cada alérgeno a testar. Previamente se limpiará la piel del antebrazo con alcohol de 70º y se dejará evaporar. La prueba se leerá cuando hayan transcurrido 15 minutos. Se considera positiva la reacción a un alérgeno cuando el diámetro máximo de la pápula es mayor de 3 mm.

  Anexo 4 (Referencia 8)

  CLASIFICACIÓN
  	Intermitente	Persistente leve	Persistente moderado	Persistente grave
  Síntoma diurnos	No (2 días o menos a la semana)	Más de 2 días a la semana	Síntomas a diario	Síntomas continuos (varias veces al día)
  Medicación de alivio (agonista beta 2 adrenérgico de acción corta)	No (2 días o menos a la semana)	Más de 2 días a la semana, pero no diario	Todos los días	Varias veces al día
  Síntomas nocturnos	No más de 2 veces al mes	Más de 2 veces al mes	Bastante	Mucha
  Limitación de la actividad	Ninguna	Algo	Bastante	Mucha
  Función pulmonar (FEV1 o PEF) % del teórico	>80%	>80%	>60% - < 80%	< 60%
  Exacerbaciones	Ninguna	Una o ninguna al año	Dos o más al año	Dos o más al año
  FEV1 : volumen espiratorio en el primer segundo ; PEF: flujo espiratorio máximo

  Anexo 6

1. Álvarez Gutiérrez FJ, Antó Boque JM, Cabrera Navarro P, Carrasco Carrasco E, Casan Clará E, Cobos Barroso M, et al. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA); Ed. Mayo, Barcelona, 2003.

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