Figura 1. Segundo patch test en antebrazos (1. Trimetropin sulfametoxazol, 2. Gentamicina, 3. Hidroc...

Figura 2. Lectura segundo patch test a las 48 horas, resultado positivo para 4) Lidocaina.

Figura 3. Lectura tercer patch test a las 48 horas en antebrazo izquierdo, resultado positivo a mezc...

Introducción

Los parabenos son ésteres del ácido parahidroxibenzoico (metil, etil, propil, bencil y butilparabenos), son ampliamente utilizados como conservantes por su actividad antimicrobiana y los podemos encontrar en múltiples productos alimentarios como preservativos, productos farmacéuticos como excipientes, y extensamente en productos cosméticos, por lo que pueden generar sensibilización por diversas vías como la vía cutánea, aunque las reacciones generadas son poco frecuentes constituyendo entre el 1-2% de las reacciones asociadas a aditivos3,8. Los parabenos prácticamente no generan irritación en piel indemne, sin embargo, en piel lesionada pueden generar sensibilización por exposiciones repetidas1,3, estando asociada la exposición a parabenos con la dermatitis atópica5. El tratamiento de sus reacciones se basa en la evitación y manejo sintomático con corticoides y antihistamínicos. Sin embargo, dada su baja prevalencia, puede llegar a representar un desafío diagnóstico y terapéutico si no se sospecha oportunamente como agente etiológico.

Presentación de caso.

Paciente masculino de 11 años de edad con antecedente de múltiples episodios de reacción cutánea en distintas regiones corporales tratadas con medicación tópica, consistentes en edema, eritema y lesiones vesiculares, para los cuales requirió internación en uno de los cuadros; presentó su último episodio en agosto de 2019, el mismo inició con otalgia izquierda por lo cual consultó a guardia donde se indicaron gotas óticas. Vuelve a consultar dos días después por persistencia de dolor a lo que suma lesiones edematosas y eritematovesiculares con exudado seroso en pabellón auricular izquierdo y eritema en mejilla y zona laterocervical izquierdas. Se inició manejo antibiótico con amoxicilina + ácido clavulánico vía oral, sin mejoría posterior a tres días, por lo cual se internó para manejo endovenoso con impresión diagnóstica de celulitis.

Dentro de los estudios realizados se encontró IgE elevada (1597 UI/ml) y eosinofilia leve (eosinófilos 781 K/μl - leucocitos 6510 K/μl), perfil inmunológico dentro de límites normales, hemocultivos negativos y resto de estudios sin hallazgos relevantes; el paciente evoluciona favorablemente luego de 4 días de internación, con disminución del edema y eritema, lesiones costrosas residuales y desaparición de lesiones vesiculares, se da el alta hospitalaria con impresión diagnóstica de dermatitis de contacto, con interconsulta por Servicio de Alergia e Inmunología. El paciente ingresa por consulta externa al Servicio de Alergia e Inmunología con lesiones resueltas, madre refirió que la medicación aplicada fue: Otosporin L® gotas óticas (sulfato de polimixina B, sulfato de neomicina, hidrocortisona acetato, clorhidrato de lidocaína) y Platsul A® crema (sulfadiazina de plata, vitamina A, lidocaína). En otras ocasiones recibió: Paldar H® (mupirocina, hidrocortisona) y Gelbiotic plus® (ácido fusídico, betametasona).

Dadas las características retardadas del cuadro clínico se procede a realizar pruebas cutáneas de inmunidad celular con fármacos considerados sospechosos, con resultados positivos a parches de Otosporin L® (+++) y Platsul A® (++++); en una segunda instancia se realizaron parches a: 1. trimetropina sulfametoxazol, 2. gentamicina, 3. hidrocortisona y 4. lidocaína gel que contenía metil y propilparabeno en sus excipientes (Figura 1), obteniendo resultado positivo a esta última (++++) (Figura 2). Se manejaron las lesiones posteriores a los parches con corticoides hasta la resolución.

En el siguiente control se realizó prick test en antebrazo con lidocaína 50 mg/ml (sin parabenos), con control negativo (solución salina) y control positivo (histamina al 0,1%), obteniendo en la lectura a los 20 minutos resultados negativos para agente anestésico común en las medicaciones sospechosas, se obtuvo mismo resultado a pruebas intradérmicas, por lo cual se realizó parche con mezcla de parabenos (P-hidroxibenzoato de metilo, P-hidroxibenzoato de hidroxibenzoato de metilo, P-hidroxibenzoato de etilo, P-hidroxibenzoato de butilo y P-hidroxibenzoato de bencilo) contenidos en la medicación testeada inicialmente, Platsul A (nipagin y nipasol) y Otosporin L (metil-hidroxibenzoato) (Figura 3), en el que se obtuvo resultado positivo (+++), con lo cual se concluyó que los parabenos como agente oculto en los fármacos sospechosos fueron los responsables del cuadro clinico del paciente, confirmándose de esta manera el diagnóstico de dermatitis de contacto alérgica por parabenos. Se indicó la evitación de los productos que los incluyeran en el listado de ingredientes, con educación al paciente y familiares en la lectura de etiquetas.

Discusión

Los parabenos son utilizados ampliamente en la industria farmacéutica, alimentaria y cosmética debido a sus propiedades como conservantes. Estos pueden ser etiquetados con múltiples nomenclaturas, por lo cual es imprescindible corroborar su presencia en dichos productos previo a establecer tratamientos en pacientes con alergia confirmada a excipientes, teniendo en cuenta que si bien tienen bajas tasas de sensibilización en productos cosméticos debido a su poca absorción percutánea2, la sensibilización es mayor en productos farmacéuticos3. Los parabenos que han sido incorporados a preparaciones farmacológicas pueden precipitar reacciones anafilácticas en pacientes sensibilizados, generando reacciones inclusive con la primera exposición por reactividad cruzada con otros productos comerciales7; en nuestro caso, la reacción involucrada fue de tipo IV encontrando prueba cutánea intradérmica negativa con anestésico sin parabenos por lo cual se procedió a la realización del test de parche con mezcla de parabenos que mostró positividad. Sin embargo, creemos que en el Gelbiotic Plus®, que incluye en sus ingredientes dos parabenos, el corticoide de mediana potencia que contiene interfirió en el resultado negativo del respectivo test de parche, atribuyendo también a las concentraciones de parabenos incluidos en el mismo (propil y metilparabenos), teniendo en cuenta que en la mayoria de los preparados farmacológicos la concentracion es menor del 1% y que estos conservantes son incluidos en formulaciones orales con mayor frecuencia, aunque no se han reportado brotes de dermatitis con su ingestión2,7. Cabe resaltar que el compromiso cutáneo y los múltiples tratamientos parenterales para tratar los episodios y sus complicaciones tuvieron gran influencia psicológica en el paciente, el cual presentó cuadros de ansiedad y rechazo al personal de salud por lo que fue manejado interdisciplinariamente con pediatría, psicología y apoyo familiar.

Dado el curso y la gravedad de la sintomatología, así como el proceso diagnóstico, consideramos interesante el caso presentado, e instamos a considerar reacciones adversas a medicación tópica y sus componentes excipientes ante un proceso resolutivo tórpido, en pacientes con reacciones a medicamentos no relacionados entre sí y a tener en cuenta los parabenos como agente causal de reacciones tardías dermatológicas.

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Dermatitis de contacto alérgica por parabenos. A propósito de un caso

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