Tabla 1. Aspectos clínicos de pacientes sensibles a alimentos.

Tabla 2. Pruebas del prick para alimentos.

Tabla 3. Prick to Prick a alimentos frescos.

Figura 1. Tipo de consultas realizadas en período 2016 / 2019: (primera vez y ulteriores).

Figura 2. Patologías respiratorias entre las primeras 393 consultas realizadas y alergia alimentos....

Figura 3. Aspectos clínicos de todos los pacientes con alergia alimentaria según diagnóstico real...

Figura 4. Distribución de género en pacientes con patología alérgica y grupo control sin patolog...

Figura 5. Edad en años expresado como media ± desvío estándar en atópicos 31,21±18,3 años y n...

Figura 6. Niveles de IgE sérica total, expresado como media ± error estándar. Alérgicos alimento...

Figura 7. Prick test a aeroalérgenos se presentó predominante como polisensibles en AA y negativo ...

Figura 8. Relación entre sintomatología y edad en diferentes formas clínicas.

Figura 9. Prick to Prick a alimentos, donde predomina carne de vaca, banana, frutos secos, leche de ...

Introducción

Los alimentos son esenciales para la supervivencia y la vida. Actualmente se detectan personas que padecen intolerancias a alimentos, en especial alergia a los mismos, por lo cual estos se pueden convertir en un verdadero enemigo del ser humano que puede llegar a comprometer su vida. Este tipo de alergias ha acompañado al hombre desde épocas remotas, pero ahora están mejor estudiadas1.

Se define como alergia alimentaria (AA) a una manifestación adversa para la salud que surge de una respuesta del sistema inmunológico, la cual se demuestra en forma reproducible tras la exposición a un alimento determinado, y como intolerancia alimentaria a una reacción no inmune que incluye mecanismos metabólicos, tóxicos, farmacológicos y algunos no bien definidos1-3.

En los últimos años se han incrementado los casos reportados de la AA, debiendo considerarse un problema de la especialidad Alergia e Inmunología insertada en la Salud Pública. La epidemiología de esta enfermedad aún no se conoce con exactitud, debido, en parte, a la variabilidad en los criterios diagnósticos y métodos utilizados por los investigadores. En Argentina no tenemos un estudio que refleje la prevalencia actual de la AA, pero según el último consenso publicado por la Sociedad Argentina de Pediatría que informa y coincide con el que se refleja a nivel mundial, la prevalencia de AA en niños es 4-8% y en adultos,1-4%4-6,23.

Cerca de 90% de las reacciones alérgicas a los alimentos, en el mundo, son causadas por un grupo de alimentos llamados los grandes 8 (leche, maní, carne, trigo, huevo, pescados, mariscos y soja), aunque hay más de 170 alimentos conocidos como alergénicos y que van a depender de la sensibilidad específica de cada paciente; sin embargo, la región geográfica y los hábitos dietéticos juegan un papel importante en las diferencias de frecuencias de alimentos, observadas en estudios realizados en diferentes países6-9.

Los mecanismos fisiopatológicos implicados en la AA incluyen la respuesta mediada por IgE (tipo I), que es el tipo más frecuente, la cual provoca reacciones inmediatas. También existe la reacción alérgica que provoca una respuesta de tipo tardía, un mecanismo menos frecuente mixto9-11.

Las manifestaciones clínicas de AA comprenden un amplio rango de síntomas, que dependen del mecanismo inmunológico subyacente. Síntomas de inicio agudo (minutos hasta 2 horas luego de la ingesta del alimento) son típicamente mediados por IgE. y se pueden manifestar a nivel cutáneo, gastrointestinal, respiratorio y/o cardiovascular. La manifestación más severa es el shock anafiláctico o anafilaxia10-13.

Inmunológicamente, el alimento (en especial leche de vaca) representa el primer antígeno extraño con que toma contacto un recién nacido. La ingestión dispara un programa que instruye al sistema inmune de la mucosa intestinal11-22.

Se ha aplicado el término AA para designar distintos síntomas y enfermedades, pero al no existir uniformidad de criterios respecto de la terminología utilizada para caracterizar las diversas reacciones adversas por alimentos, se puede subestimar o sobrestimar su diagnóstico14.

En la actualidad se estima que la AA afecta al 1 a 10% de la población mundial, con prevalencia de 6 a 8% en menores de 3 años y de 2 a 4% en la población adulta.

El estudio de este importante tema es para conocer la prevalencia, características clínicas, demográficas y alimentos responsable de AA mediada por IgE y su relación con la exacerbación de las enfermedades alérgicas respiratorias, dermatológicas, digestivas11-23.

Si bien se sabe que es una patología en aumento en la ciudad de Córdoba, existen pocas publicaciones o registros en nuestro ámbito16,17,32-34.

Objetivos

General

Determinar la prevalencia de AA (hipersensibilidad alimentaria IgE mediada) en pacientes que concurren a un Servicio de Alergia e Inmunología en un hospital polivalente de la ciudad de Córdoba desde mayo de 2016 hasta diciembre 2019.

Específicos

• Características clínicas: dermatológicas (urticaria, angioedema, dermatitis atópica); digestivas (vómito, distensión abdominal, diarrea); síndrome de alergia oral (SAO); respiratorios (rinitis, asma).

• Valor IgE

• Características demográficas: edad, sexo

• Comorbilidad atópica: rinitis, asma, dermatitis atópica, conjuntivitis, alergia a drogas, asociaciones

• Sensibilidad a aeroalérgenos (prick test)

• Alimentos más frecuentemente involucrados en pacientes con hipersensibilidad IgE-mediada.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de tipo observacional, de corte transversal, retrospectivo con abordaje descriptivo y analítico. Se analizaron y obtuvieron datos de historias clínicas de aquellos pacientes que concurrieron al Consultorio Externo de Alergia e Inmunología del Hospital Misericordia Nuevo Siglo de Córdoba, Argentina, desde el 14 de febrero del 2016 hasta el 31 de mayo de 2019.

Criterios de inclusión

Pacientes de sexo femenino y masculino desde el año de edad, con síntomas compatibles de hipersensibilidad IgE mediada y asociados a alimento desencadenante. La admisión se hace por derivación de un facultativo o por presentación espontánea en el Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital Misericordia.

Criterios de exclusión

Pacientes con falta de datos, que hayan tomado antihistamínicos u otra medicación que interfiera en la realización y/o interpretación de las pruebas cutáneas, que presenten lesiones severas en piel y no permitan realizar pruebas, que tengan síntomas asociados a otra patología e hipersensibilidad no IgE mediada (enteropatías inducidas por proteínas, proctocolitis, enfermedad celíaca, dermatitis de contacto).

Procedimiento

En base a los criterios de inclusión y exclusión utilizados, la muestra quedo conformada por un total de 42 personas sobre 393 consultantes (10,68%). En los datos demográficos, la edad fue dividida en categorías de acuerdo al criterio de clasificación de la OMS: primera infancia (0-5 años), infancia (6-11 años), adolescencia (12-18 años), juventud (19-26 años), adultez (27-59 años) y vejez (60 años y más). Todos agrupados según género.

Las manifestaciones clínicas de AA fueron definidas como: urticaria, angioedema, dermatitis atópica, diarrea, distensión abdominal, SAO (síndrome de alergia oral), compromiso respiratorio como rinitis, asma. Además, se consignó alergia a drogas. Estos pacientes fueron evaluados mediante su historia clínica compatible.

Se realizaron prick test y prick to prick a alimentos. Los pacientes incluidos firmaron previamente un consentimiento informado. En ambos test se realizó un control positivo (histamina) y otro negativo (glicerinado). Se consideró positiva una pápula de diámetro de 3 mm que el de la pápula del control negativo (escala de Norman). Para prick test se usaron extractos estandarizados comerciales de alimentos y aeroalérgenos (Diater®), y el prick to prick se realizó con alimento fresco sospechoso reconocido por el paciente. (Todos los estudio se realizaron siguiendo a Chiriac, Bousquet y Demoly)23.

En todos los pacientes seleccionados se evaluaron también aeroalérgenos a Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae, polvo doméstico, pólenes (C. tala, gramíneas, ambrosias, Amaranthus), epitelios de perro, gato, plumas. Hongos aerógenos: Alternaria, Cladosporium, Penicillium, Aspergillus, Mucor.

A todos los pacientes se les determinó IgE sérica total, la cual fue analizada por método ELFA, en el Laboratorio Bioquímico Central del Hospital Misericordia Nuevo Siglo, siguiendo las instrucciones del laboratorio productor de los reactivos (Laboratorio Biomerieux).

Diseño y modelo estadístico

En primera instancia, se realizó la tabulación de los datos en soporte electrónico utilizando el software Microsoft Excel. Se analizaron las variables según su naturaleza: las mensurables según estadísticos centrales y de dispersión, y las categóricas según frecuencias relativa y absoluta.

Posteriormente, se llevó a cabo el análisis estadístico descriptivo mediante la construcción de tablas y gráficos de distribución de frecuencias acordes a la naturaleza de la variable, y el cálculo de medidas resúmenes utilizando los programas Infostat y Grafpad 7

Para el análisis de datos se utilizó test t apareado (Mann Whitney) y Chi-cuadrado, con corrección para la comparación de variables. En todos los casos se consideró un nivel de significación de p< 0,05.

Resultados

De los 4128 pacientes asistidos en el Servicio de Alergia e Inmunología, 393 concurrieron por primera vez. La mayoría consultó por rinitis (148), de los cuales 14 (9,4%) tienen AA; 23 pacientes por rinitis y asma, y 13 (56,5%) conllevan diagnóstico de AA. De 115 pacientes con rinitis y asma típicamente inhalatoria, 2 (1,7%) tienen asociada AA; 2 pacientes consultaron por rinitis, asma y otra patología atópica y en ambos se demostró AA; los otros dos casos presentaron respectivamente uno rinitis, asma y alergia a drogas y el otro rinitis, asma, dermatitis atópica y conjuntivitis alérgica (Figuras 1 y 2).

Es de hacer notar que 19 casos (5%) de la primera consulta al Servicio de Alergia e Inmunología tuvieron diagnóstico de patologías no alérgicas, tales como inmunodeficiencia primaria (3 casos), escabiosis (2), rosácea (1), eosinofilia sanguínea (1), queratitis intersticial post herpes virus (1), prurigo simple (4), DRESS por anticonvulsivantes (2), uveítis (1), reacción local por picadura de insectos (3) y laringitis estridulosa (1).

En síntesis, 42 pacientes con clara sospecha de AA tenían comorbilidad atópica asociada. Rinitis en 33,33%, rinitis y asma en 30,95%. Únicamente dos pacientes presentaron solo asma, y cuando se les realizó prick test a aeroalérgenos ambos eran polisensibilizados. Los 30 no atópicos (controles) presentaron solo 3 personas sensibles a D. pteronyssinus, aunque sin síntomas clínicos.

En otros diferentes 8 casos consultaron por rinitis y otra comorbilidad atópica asociada, siendo 7 (87,5%) AA; en 15 pacientes con dermatitis atópica 2 presentaron AA (13,33%). Finalmente, en 18 casos, consultaron por otra patología alérgica 1 (5,5%) tuvo diagnóstico de AA. En síntesis, los 42 pacientes con AA tenían comorbilidad atópica asociada. Rinitis alérgica de 33.33%, rinitis y asma un 30.95% (Figura 4). Se pudo observar una variabilidad manifiesta en cuanto a la clínica de AA IgE mediada (Tabla I, Figura 3).

Con respecto al sexo, predomina el sexo femenino con 29/42 casos (69%), con una diferencia significativa con respecto a población normal, que presentaba 17/30 femenino/masculino y 13/30 femeninos respectivamente, p=0,04 (Figura 4).

La edad de los pacientes con AA expresada como media ± desvío estándar fue de: 31,21± 18,3 años, rango de 1 a 69 años. Se destaca la mayor prevalencia en población adulta. Los controles se tomaron con similar edad y rango de edad: 32,21±16,42 años (NS) (Figura 5).

El nivel de IgE sérica total en AA fue de 401,5±131,3 kU/l. en los controles fue de 53±6 kU/l. P< 0,0001 (Figura 3). Se debe tener en cuenta que un paciente presentaba hiper-IgE con 5580 kU/l y se lo apartó de los 41 restantes por el sesgo que representaba para el estudio de esta variable (Figura 6).

Los atópicos presentaron, con respecto al resultado prick test, aeroalérgenos en 34/42 poli-sensibles y 8/42 monosensibles. Los monosensibles se discriminaron en: 4 Dermatophagoides, 2 gramíneas, 1 polvo de habitación, 1 Alternaria alternata. Los 34 restantes eran sensibles a 3 o más alérgenos inhalados (Figura 7).

En relación a la edad se destacó la presencia de SAO en adolescentes y adultos (Figura 8).

Las manifestaciones cutáneas (urticaria, urticaria y otras asociaciones) se manifestaron considerablemente en la población adulta (Figura 8).

Los síntomas digestivos se presentaron predominantemente en la primera infancia (Figura 8).

Tres/cuatro pacientes entre los 19 a 26 años presentaron dermatitis atópica. De los 6 pacientes adolescentes, 4 fueron asintomáticos (Tabla 2, Figura 8).

El análisis de los alimentos por prick to prick mostró sensibilización a múltiples alimentos, p=0,0001 (Tabla 3, Figura 9).

En los pacientes con rinitis, al realizar la testificación con el alimento fresco, predominó la polisensibilización al alimento de origen vacuno (leche y carne de vaca), siendo estos alérgenos los de mayor presentación, y le siguen carne de pollo y por último frutas y frutos secos.

En cuanto a la clínica de los pacientes con AA, podemos decir que:

- 6 pacientes presentaron dermatitis atópica, que equivale al 14,29%.

- 6 pacientes presentaron SAO y urticaria que equivale al 14,29%.

- 6 pacientes presentaron urticaria y angioedema que equivale al 14,29%.

- 6 pacientes (4 controles y 2 prick test alimento positivo) no presentaron síntoma, que equivale al 14,29%.

- 1 paciente presentó asma inducida por el alimento, en este caso la leche (Tabla 1. Figura 3).

Analizando los resultados de los prick test a alimentos realizados a los 42 pacientes tenemos que 6 dieron positivo a leche (14,29%); 6 positivo a carne de vaca + leche + otro alimento (huevo, cereal, trigo, maíz) 2 positivo a carne de vaca y leche que equivale al 4,76%; 2 positivos a carne de pollo como único antígeno positivo lo equivale al 4,76% (Tabla 2).

Nueve pacientes presentaron prick test negativo, pero profundizando el estudio con prick to prick a alimentos se diagnosticó como AA. La leche de vaca fue el alimento más frecuente entre los pacientes p=0,0006.

En los 14 pacientes con rinitis, 5 fueron positivos a leche y 3 positivos a carne de vaca. Y de los pacientes con asma y rinitis, 4 fueron positivos a carne de vaca y 4 positivos a leche de vaca.

En los alimentos analizados con prick to prick hubo una sensibilización a múltiples alimentos, p=0,0001.

Discusión

Las reacciones de alergia alimentaria mejor caracterizadas corresponden a las inmediatas IgE dependiente1,4-7,13,16,22,34,37,39.

En nuestro estudio, sobre 393 pacientes que consultaron por primera vez pudimos demostrar en 288 casos su relación con causa alérgica (atopia). En estos casos analizados, encontramos 42 casos con sensibilización a alimentos, demostrados por pruebas de punción en (78,5%) de los casos y por la prueba de prick to prick a alimentos en el resto de los pacientes (21,5%). En esto se coincide con lo descrito previamente por varios autores13,23,28,29,32,37,39.

Nuestro grupo de pacientes tenían clara comorbilidad atópica asociada con varias expresiones clínicas tales como rinitis, asma, dermatitis atópica. Con ello se confirma la importancia de la IgE en la sensibilidad de los atópicos y en especial para alimentos en un porcentaje del 10 al 20% de los que presentan enfermedades alérgicas1,6,7,9,13,23,24,32,37-39.

La edad tiene un rango de 1 a 69 años en pacientes con manifestaciones alérgicas IgE dependientes inducidas por alimentos. Se destaca en nuestra casuística la mayor prevalencia en la población de adultos, coincidiendo con lo publicado previamente5,7. Esto es diferente de lo comunicado previamente, donde la población era predominantemente pediátrica2,4,10,12. Esta persistencia es descrita en pocos estudios previos como el de Calderón y colaboradores34, y diferente de otros3,14,15,30. En estos trabajos falta la evidencia de la afectación de jóvenes y adultos con AA25, ya que describen AA siempre en los primeros años de vida (70%)3,14,15,20,30. En el presente trabajo se pudo observar franco predominio en la adultez (27-59 años) planteando un nuevo paradigma30,34,35.

Otro aspecto a analizar es el predominio de sexo femenino en coincidencia con otras observaciones realizadas en paciente adultos, que tienen predominio femenino frente a los niños, donde es masculino. Todo coincide con el tipo de población estudiada36.

Los niveles de IgE sérica total de estos pacientes corresponden al perfil de atopia, es decir, elevados. En esto se coincide con lo publicado por Smith y Ownby37.

Nuestros 42 pacientes presentaban claros estigmas de atopia, con presencia de rinitis alérgica en el 33 % Rinitis y asma en el 30 % y otras expresiones de alergia cutánea tales como dermatitis atópica, urticaria con gran predominio de presentación en población adulta. Todo ello indica la persistencia de las manifestaciones clínicas definidas en la marcha atópica. Se debe destacar que las manifestaciones digestivas y síndrome oral fueron predominantes en población infantil. En esto se coincide con varios autores1-7;24-30,32,38,39,41.

La Sociedad Argentina de Pediatría menciona como alérgeno de mayor frecuencia en AA la leche de vaca y el huevo, y en adultos los mariscos22. Se determinó que el alérgeno alimentario predominante en nuestro estudio fue la carne de vaca, lo cual es diferente a los universalmente aceptados 8 grandes3,43, reforzando el concepto de que hay diversos patrones de AA según las regiones geográficas individuales determinadas por el tipo de alimentación de cada país3,25,34,43.

Al analizar los prick test a aeroalérgenos se pudo determinar que el 80% de los pacientes con AA son polisensibles y el 20%, monosensibles. Hay estudios que relacionan AA y sensibilidad a aeroalérgenos y viceversa. En esto se coincide con varios trabajos previamente publicados1,6,13,19,22,32,34,39-42.

Es de hacer notar la importancia de los prick test a alimentos en nuestro estudio, los que tienen resultados altamente positivos (sensibilidad) pero no son específicos, ya que 9 casos positivos eran asintomáticos. Lo que realmente fue importante encontrar en los otros alérgicos negatividad a las pruebas. Este grupo tiene especificidad cercana al 100%. En esto se coincide con lo publicado por Willians y Bock39.

Los factores genéticos son claramente importantes en el desarrollo de la AA3,29,31,36, pero no los únicos. Una hipótesis es la inducción de cambios epigenéticos que resulta en la interrupción del estado inmunológico para la tolerancia del alimento20,21,31,35,43. Se ha comenzado a abordar el papel de la microbiota intestinal en el desarrollo de AA. Los estudios en cohortes humanas apoyan una disbiosis en la edad temprana antes de la sensibilización31.

Por último, debemos tener en cuenta la microbiota diferenciada que probablemente confiere una protección o susceptibilidad para AA regulando el sistema inmune de la mucosa intestinal8,29,31,33. El conocimiento del rol que juegan los nutrientes y la microbiota intestinal abre un camino en la estimulación de la tolerancia inmune a través de la regulación epigenética con probióticos20,33,41,44. En un futuro los microorganismos podrían utilizarse terapéuticamente para prevenir o tratar la AA.

Conclusiones

La alergia a alimentos tiene una prevalencia de sensibilidad a alérgenos de alimentos en alrededor del 15% en enfermos que presentan enfermedades atópicas asociadas tales como rinitis, rinitis y asma, dermatitis atópica, urticaria y SAO.

En estos pacientes, los niveles de IgE sérica total fueron elevados en coincidencia con sus enfermedades atópicas, así como la sensibilización a aeroalérgenos que presentaba el grupo.

La distribución etaria tiene un amplio rango desde población infantil a adultos. Con predominio de población de adultos.

Por esta condición de adultos, el género femenino fue el más frecuente y esto coincide con el predominio femenino en la alergia de adultos.

Los alimentos encontrados difieren parcialmente del paradigma de los 8 grandes de alergia alimentaria con la aparición de un antígeno distinto, carne de vaca. Esto es explicado por el tipo de dieta del pueblo argentino, que ingiere gran cantidad de carne vacuna.

Por otra parte, la presencia de pruebas positivas alérgenos de alimentos se hallaron tanto en pacientes sintomáticos como en individuos asintomáticos.

Este hallazgo positivo quita especificidad al procedimiento de prick y prick to prick a alimentos, pero su negatividad tiene gran valor predictivo de no sensibilización.

Por último, se destaca la importancia de los factores genéticos hereditarios en alérgicos y los cambios del tipo de alimentación, como ocurre en nuestro país. Esto lleva a tener alergia a carne de vaca como primera causa de la sensibilidad positiva encontrada. Es decir que es positiva a lo que más se expone desde útero a la edad infantil. Esto sugiere fuertemente que la predisposición genética se la adecua por la acción de factores externos, epigenética. Esta exposición a alimentos tiene la capacidad de inducir IgE específica y persistir en el resto de la vida.

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El valor de la determinación de sensibilidad a alimentos demostrada por prick en pacientes con enfermedades alérgicas que concurren por primera vez a un Servicio Hospitalario de la Especialidad

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