Figura 1. Esquema conceptual de desarrollo de la APP MIA (Mi Alergia). La herramienta surge de forma...

Figura 2. Esquema de los pasos seguidos en el desarrollo del monitoreo aeropalinológico. Más detal...

Tabla 1. Reactivos con los que se realiza el test prick a los pacientes, en los brazos izquierdo y...

Tabla 2. Lista de tipos polínicos incluidos en el monitoreo aeropalinológico para alimentar la AP...

Tabla 3. Tipos de esporas fúngicas incluidos en el monitoreo aeropalinológico para alimentar la A...

Figura 3. Calendario polínico de morfotipos seleccionados por su potencial alergénico que provien...

Figura 4. Pantallas de la APP MIA. Sección de pólenes y esporas fúngicas presentes en la aplicaci...

Figura 5. . Pantallas de la APP MIA mostrando el menú donde el usuario puede dar de alta eventos en...

Figura 6. Pantallas de la APP MIA que muestran las preguntas que deberá responder el usuario con re...

Introducción

La rinitis alérgica (RA) es la enfermedad respiratoria más frecuente en todo el mundo1. Generalmente, está asociada con otras comorbilidades (ej. Sinusitis, otitis media, asma) y provoca un deterioro significativo en la calidad de vida de los individuos que las padecen y de sus familias, generando un impacto negativo en el bienestar socio-económico de la población2. A nivel mundial, la RA es un problema para los sistemas de salud, que afecta al 10-30% de los adultos y al 40% de los niños3-5.

La RA debe atenderse desde un enfoque interdisciplinario que comprenda varios aspectos. En primer lugar, para la clínica resulta relevante el conocimiento de la aerobiología, a los efectos de seleccionar con mayor especificidad y sensibilidad los tests cutáneos a realizar para tener el diagnóstico más preciso posible. Informando al paciente de su enfermedad, y otorgándole herramientas simples y eficientes en la prevención de empujes, es posible mejorar su calidad de vida y disminuir el número de consultas, tratamientos medicamentosos o ausentismo laboral, generando un importante ahorro en los costos sanitarios y sociales. Al mismo tiempo, es imprescindible que las personas sensibles tengan acceso a la información sobre las concentraciones atmosféricas de estos alérgenos.

En Uruguay, no existen estudios rigurosos que permitan tener un conocimiento cabal de la RA. Se desconoce su prevalencia y en qué porcentaje de la población los diferentes factores como pólenes, esporas fúngicas, o la contaminación, actúan como desencadenantes de respuestas alérgicas. Esto impide generar estrategias terapéuticas higiénico-ambientales adecuadas, fundamentales en la prevención de nuevas crisis de la enfermedad; asimismo, no permite establecer tratamientos medicamentosos oportunos.

Estos vacíos de conocimiento mostraron la necesidad de la construcción de un equipo interdisciplinario de investigadores de la rama de la salud (Hospital Pasteur) y de la aeropalinología (Facultad de Ciencias de la Udelar), que comenzó a intercambiar experiencias e información, logrando la financiación de un primer proyecto en el año 2020. Los objetivos de este fueron: 1) continuar el monitoreo aeropalinológico de Montevideo, 2) incorporar la información aeropalinológica en el diagnóstico, acompañamiento y tratamiento de pacientes con RCA causada por polen y esporas, y 3) generar datos conjuntos y simultáneos para explorar correlaciones entre la severidad de los síntomas observados en los pacientes, las condiciones aeropalinológicas y la efectividad de los tratamientos recomendados. En este punto, la complejidad de la información generada llevó a buscar la interacción con profesionales de la informática, que permitiera desarrollar herramientas, tanto para la planificación de la colecta de los datos, como para su posterior almacenamiento y análisis, además de la puesta a disposición de información relevante y oportuna a los paciente. De esta forma, se generó un nuevo proyecto financiado a partir de abril de 2020, titulado “Hiperreactividad respiratoria en Montevideo: integración de factores ambientales para una medicina de precisión”, donde se incorpora la generación de estas herramientas tecnológicas como un nuevo objetivo.

Así, para contribuir en el establecimiento de una comunicación más fluida entre los datos aerobiológicos surgidos de la investigación básica y la clínica, se desarrolló, por primera vez para Uruguay, una aplicación móvil (APP) dirigida y centrada en pacientes con RA causada por polen y esporas fúngicas. La incorporación de tecnologías digitales en este proceso es favorecido por la masificación que se ha observado en la última década en el uso de estas herramientas, especialmente a través de la proliferación de APPs y su uso extendido en la ciudadanía.

La iniciativa que es presentada en este artículo contribuye a avanzar en el conocimiento sobre el tema en cuestión y a su vez ofrece un nuevo servicio a la comunidad, pues a diferencia de otros países, en Uruguay no se brindan los datos aeropalinológicos junto con el pronóstico hidrometeorológico y la información que puede hallarse en algunas plataformas a través de la web, no está basada en datos reales recolectados para el país.

Materiales y métodos

Construcción de un lenguaje común

y definición de la herramienta

informática a desarrollar

El equipo interdisciplinario se reunió cada 15 días durante 4 meses, entre abril y agosto del año 2020. Debido a las limitaciones de movilidad impuestas por la pandemia de la covid-19, todo el proceso se realizó en instancias de videoconferencia. En primer lugar, se trabajó en desarrollar un lenguaje común, que permitiera comprender las características de la información recabada por cada grupo, la naturaleza de esta información (cualitativa y cuantitativa), la frecuencia y metodologías de muestreo asociada a las particularidades de la práctica profesional de médicos y aeropalinólogos, los alcances y limitaciones de la información recabada, y las expectativas de cada grupo, en cuanto a las necesidades que la herramienta informática a desarrollar debía satisfacer. A su vez, el equipo de ingeniería informó al resto de los grupos sobre las herramientas más potentes que eran desarrollables y posibles de llevar a producción en el tiempo destinado por los organismos financiadores del proyecto, explicando las complejidades en el desarrollo de las distintas funciones, que luego estarían disponibles para los investigadores y/o usuarios. Un esquema de este proceso es mostrado en la Figura 1. A partir de allí, se decidió que la herramienta informática más idónea para lograr el acompañamiento de los pacientes diagnosticados con RA, era una APP para teléfonos móviles, hecho que se justifica por el uso extendido de estas tecnologías en el mundo y también en Uruguay6,7.

Diseño y puesta en práctica

del monitoreo aeropalinológico

El muestreo aeropalinológico de Montevideo se ha llevado a cabo en varios períodos, entre el 2000-2001, 2011-2015 y luego se retoma nuevamente a partir de abril de 2020. En la Figura 2 se muestra un esquema del proceso de muestreo, que sigue metodologías estándar. Se utiliza para este fin un captador volumétrico por impacto GRIPST-2009 (Aerobiology Research Laboratories), ubicado a 12 metros de altura, en la Facultad de Ciencias (Malvín Norte, Montevideo). En el cabezal se ubica un brazo desmontable con una varilla de poliestireno transparente impregnada con grasa siliconada (sustancia adhesiva). Una vez en funcionamiento, las varillas quedan en posición vertical y las partículas del aerosol, que contienen el polen y las esporas suspendidos en el aire, impactan sobre la cara expuesta, quedando adheridas. La colecta, identificación y recuento de polen y esporas de hongos se realiza cada 24 hs (y 72 h para los fines de semana). Una vez colectadas, las varillas se montan y colorean con solución de Calberla (fucsina, alcohol y glicerina) y se identifican y cuantifican los palinomorfos en un microscopio óptico Olympus CX41 a 400x de aumento. Para la identificación se utilizan preparados de referencia y bibliografía específica8-11.

En el proceso de monitoreo aeropalinológico se llegan a identificar decenas de morfotipos diferentes, tanto de polen como de esporas fúngicas12-14. Estos se agrupan de acuerdo a su origen en los siguientes grupos funcionales: “pólenes de árboles y arbustos”, “pólenes de hierbas”, “esporas de hongos”. No obstante, para alimentar la APP se evaluó la lista completa de morfotipos a fin de seleccionar aquellos con mayor potencial alergénico, de acuerdo a la bibliografía especializada del área15, con especial atención en aquellos incluidos en los prick test cutáneos aplicados por el equipo médico (Tabla 1).

Debido a que los datos de abundancia absoluta de los pólenes y esporas no poseen un significado en sí mismos desde el punto de vista médico, se decidió que los datos serían presentados en umbrales de concentración en tres categorías: alto, medio y bajo, que es la forma como frecuentemente se presentan en los reportes aeropalinológicos. Las categorías de concentración baja, media y alta, asociadas a riesgos de alergenicidad, que luego fueron utilizadas para generar alertas en la APP, se basaron en estudios aeropalinológicos previos realizados en Montevideo12,13,15,16, así como también, en los umbrales de concentración definidos internacionalmente para cada tipo de polen o espora.

Finalmente, con la información aeropalinológica acumulada, se actualizó el calendario anual con la frecuencia de umbrales de concentración de los tipos de pólenes y esporas seleccionados. Esto se incluyó en fichas sinópticas a ser incluidas en la APP como material suplementario, dirigido a los pacientes y usuarios, para el reconocimiento en campo de las especies de plantas que producen estos pólenes potencialmente alergénicos, y para informar sobre los hongos que producen las esporas más asociadas a alergias de exteriores.

Diseño del protocolo médico

y metodología clínica

En los estudios previos del equipo de investigación conformado por médicas otorrinolaringologas y posgrado de alergología, se está llevando a cabo el reclutamiento de pacientes con rinitis, para valorar la prevalencia de esta condición en Uruguay, y dentro de esta la RA. La metodología usual seguida con los pacientes incluye el procedimiento de diagnóstico, al cual luego se le agregaría la presentación de la herramienta informática desarrollada por el grupo interdisciplinario, en el marco de un plan piloto que debía realizarse durante junio a diciembre de 2020, pero que por la pandemia de la covid-19 tuvo que ser extendido hasta el presente.

El primer reto afrontado por el equipo médico fue el informarse sobre aplicaciones móviles utilizadas para el acompañamiento de pacientes con RA, analizar la información aportada por el paciente y la modalidad y lenguaje de las preguntas realizadas. Así, como equipo clínico, se colaboró en la consideración de un vocabulario adecuado, para que el paciente logre comprender y que la herramienta desarrollada sea de fácil uso. Luego, se contribuyó a analizar aquella información que le sería brindada al paciente a partir de la APP, como la información aeropalinológica, las alertas de umbrales de concentración de alérgenos de exteriores, y la posibilidad de llevar un diario de síntomas y registro de las crisis alérgicas dentro de esta misma herramienta. Se presentaron las conclusiones de este análisis a los demás grupos de investigación, realizando aportes desde la experiencia clínica, y se ajustaron los cuestionarios a ser aplicados a los pacientes en la clínica. También, se elaboraron consentimientos informados ante la necesidad de permanecer ajustados a derecho en cuanto a los requerimientos de los comités de ética nacionales e internacionales.

Como modelo para realizar las recomendaciones se utilizó la APP de aria MASK17,18 que está presente en 23 países, con el cometido de que el paciente gane en conciencia y decisión sobre su enfermedad crónica de rinitis y se logre mayor adherencia al tratamiento y control de su enfermedad. La APP Mask contiene un diario de síntomas, que realiza un cuestionario de calidad de vida en cuanto al estado de la rinitis y las comorbilidades, con una última pregunta sobre el tratamiento prescrito. Esto puede ser usado por todos los pacientes con rinitis alérgica y así tener una evaluación en el tiempo, que pueda ser compartida con el médico tratante en la próxima consulta. Este cuestionario de calidad de vida está estandarizado y es el que fue propuesto desde el equipo médico al resto de los miembros de esta experiencia, para que fuera incluida en la herramienta informática a desarrollar.

La metodología de trabajo con los pacientes se estableció en 2 partes clínicas. Una primera etapa de diagnóstico con un cuestionario estandarizado confirmando el diagnóstico de rinitis y exámenes paraclínicos para confirmar la etiología alérgica de la rinitis. Estas últimas constan de la realización de un hemograma, donde se evalúan el aumento de eosinófilos y la inmunoglobulina E total. A esto se agrega una endoscopia nasal para descartar tumoraciones y evaluar el estado de la mucosa nasal, y el test de prick a inhalantes con los tipos de pólenes y esporas de hongos que se encuentran en los conteos aeropalinológicos en Montevideo. Estos alérgenos seleccionados están dentro de los pólenes y esporas alergénicos reconocidos a nivel mundial (Tabla 1). En la segunda parte, se le presenta la APP a los pacientes con RA con diagnóstico alérgeno específico extradomiciliario. Se le explica cómo descargar la APP de las tiendas Android o iOs, así como también, cómo utilizar y dónde ingresar los datos de los resultados clínicos. Asimismo, se explica la utilidad de la herramienta para mejorar el seguimiento de sus episodios de alergia. Este protocolo presenta dos consentimientos informados, uno para la clínica en consultorio y otro para el uso de la APP, donde se explica que los datos del paciente están almacenados en servidores en Uruguay y que son datos anónimos donde se protege el secreto médico-paciente.

2.4. Metodología utilizada para

el desarrollo de la APP

A partir del proceso de intercambio descrito en el apartado 2.1 e ilustrado en la Figura 1, el equipo de ingenieras relevó: 1) la naturaleza de los datos que se debían recolectar sobre los usuarios (registro, inclusión de un diagnóstico –en caso de estar disponible–, tipos de síntomas a registrar en el diario de síntomas), y los estilos de lenguaje para comunicarse con los pacientes. 2) Tipos de datos aeropalinológicos a ser mostrados (morfotipos a reportar y sus nombres científicos y comunes, unidades en las cuales se reportan los datos, umbrales de concentración de cada tipo y grupo funcional), y herramientas para simplificar la carga de los datos en la APP. 3) Definición de las pantallas a desplegar, con la información aeropalinolológica diaria en un formato visual donde sea sencillo identificar los tipos de polen y esporas que se encuentran en niveles de concentración altos. 4) Definición de las alertas aeropalinológicas y selección de los mensajes de alerta más adecuados. Con toda esta información se procedió a elaborar un cronograma para el desarrollo de la APP donde se determinó el grado de prioridad de cada función a desarrollar, a fin de optimizar el tiempo y asegurar obtener a la fecha de término del proyecto un producto mínimo viable (aunque este incluyera las funcionalidades de menor prioridad). A la aplicación se le denominó por el nombre Mi Alergia, con el acrónimo MIA.

A partir del relevamiento de funcionalidades y el establecimiento de sus prioridades discutidos en las reuniones con el equipo interdisciplinario completo.se elaboró una maqueta para el diseño de la APP que se fue modificando, usando la herramienta de media fidelidad Balsamiq19. La maqueta consiste en una implementación parcial que permite a desarrolladores y usuarios entender mejor los requisitos, así como entender cuáles son necesarios y deseables, teniendo como ventaja acotar el riesgo. Se desarrolló verificando el cumplimiento de los objetivos específicos, proyectando la ejecución de una prueba piloto de la APP a partir del mes de noviembre de 2020; prueba que se extiende hasta el presente. El objetivo de este piloto es probar el funcionamiento de la aplicación, generando una primera versión disponible en las tiendas virtuales para descarga gratuita, que está siendo alimentada con los datos aeropalinológicos diariamente y progresivamente presentada a un grupo seleccionado de pacientes en la clínica, por parte del equipo médico.

La aplicación se creó utilizando el framework de JavaScript llamado React Native, tecnología que permite con un mismo código crear una aplicación para ambos sistemas operativos, iOS y Android, dando la posibilidad de alcanzar un mayor número de usuarios al mismo tiempo de desarrollo.

Se utilizó el framework de Python llamado Django para la implementación del backend, framework que fue creado específicamente con el propósito de la construcción de aplicaciones, por lo que facilita el trabajo a la hora de crear tanto aplicaciones web como móviles. La arquitectura que siguen los productos creados con Django es la arquitectura MTV (Model, Template, View), es una variación del patrón MVC (Model, View, Controller). Además, el backend publica una API que es consumida por el frontend. Para la creación de la misma, se utiliza la librería llamada Django REST Framework, que sigue las buenas prácticas y el diseño de una API REST.

Durante el relevamiento de requerimientos surge la necesidad de crear una página web donde el equipo palinológico pueda disponibilizar los reportes diarios de concentración de polen y esporas de hongos en el aire. Para esto, se hizo uso de una funcionalidad provista por Django, que permite crear un administrador web para mostrar los datos almacenados en la base de datos, además de poder manipularlos, dando la posibilidad de agregar nuevas instancias de un modelo, y eliminar o editar las existentes. Para la creación de la base de datos se utilizó la base datos relacional de código libre PostgresSQL20. Esta base de datos ha ganado una reputación muy fuerte por su arquitectura probada, confiabilidad, integridad de datos, conjunto de características robustas, extensibilidad, y además por contar con una comunidad dedicada al código abierto, que mejoran el rendimiento y proponen soluciones innovadoras.

Se utilizó Heroku21, un servicio de plataforma en la nube (PaaS por sus siglas en inglés Platform as a Service) que permite a los desarrolladores hacer el despliegue y manejar sus aplicaciones de una manera fácil y amigable. Se utilizó Heroku para el ambiente de Develop, el cual se usa internamente entre los desarrolladores, donde se trabaja en el desarrollo del día a día, realizando las pruebas pertinentes antes de liberar versiones al resto del equipo. A su vez, se cuenta con dos ambientes adicionales extras, Staging y Producción, los cuales se encuentran en el servidor de la Facultad de Ciencias (Udelar). Staging, pensado para liberar versiones para ser probadas por el resto del equipo de MIA, es un ambiente similar a producción pero con acceso solamente a miembros del equipo interdisciplinario, mientras que Producción es utilizado para llegar al usuario final.

Para la publicación de la API y la página web se utilizó un servidor provisto por la Facultad de Ciencias (Udelar), atendiendo así al requerimiento de mantener en territorio nacional las bases de datos de personas para investigación. Para facilitar el manejo de esta publicación, se encapsuló la aplicación backend dentro de un contenedor, usando la herramienta Docker. Para el desarrollo de la página web se utilizó Angular que es un framework JavaScript, gratuito y Open Source, creado por Google y por una comunidad de individuos y corporaciones, destinado a facilitar la creación de aplicaciones web modernas de tipo SPA (Single Page Application).

Finalmente, para la autenticación de usuarios en la aplicación, se utilizó el método JSON Web Token (JWT), un estándar abierto (RFC 7519) basado en JSON que propone la creación de tokens para identificar a un usuario y sus privilegios, de forma de transmitir de una manera segura la información entre el usuario y el servidor. Como un objeto JSON, esta información puede ser verificada porque está digitalmente firmada.

Inicialmente para el envío de mails de confirmación de cuenta, y resetear la contraseña, se empleó SendGrid22, el cual es utilizado por una gran comunidad de desarrolladores y grandes marcas como Uber, Spotify, Airbnb, entre otras. Provee de un manejo de mails simple, donde agregando la clave asociada a la cuenta, es posible enviar mails de forma sencilla. Luego, por diferentes restricciones, se sustituyó por el servicio de mails de Gmail SMTP, el cual consiste en crear un correo Gmail para enviar mails automáticamente desde el servidor.

Resultados

Sobre la información aeropalinológica a incluir en la APP

De todos los tipos de polen y esporas fúngicas monitoreados diariamente por el equipo de la Facultad de Ciencias, se incluyeron 10 tipos de polen y dos tipos de esporas de hongos, que se consideran asociados a cuadros alérgicos, de acuerdo a la literatura especializada, y por lo tanto están incluidos en los prick test cutáneos aplicados por el equipo médico (Tabla 1). Estos se muestran con los umbrales de concentración respectivos en las Tablas 2 y 3. Los patrones temporales y espaciales de las concentraciones de estos palinomorfos al detalle han sido publicados12,15.

El calendario polínico actualizado se muestra en la Figura 3, incluye solo los tipos testeados en los prick tests, y es presentado en las fichas informativas sobre las fuentes de estos alérgenos de exteriores, que pueden ser descargadas por los usuarios de la aplicación. Allí se observan, a grandes rasgos, las tendencias generales de estacionalidad de los tipos polínicos seleccionados (5 provenientes de árboles y arbustos y 5 de hierbas y pastos), indicando en qué época del año se presenta el polen de los mismos en la atmósfera y cuándo se suelen registrar los umbrales altos de concentración.

Para las esporas fúngicas, no se elaboró un calendario dado que los patrones de abundancia temporales son más complejos. La gran mayoría de las esporas de hongos registradas en el aire de Montevideo se presentan a lo largo de todo el año, con amplias variaciones en la concentración diaria que dependen fundamentalmente de los parámetros meteorológicos. De todas formas, se observa un patrón general del tipo estacional con las mayores concentraciones registradas en verano y otoño12.

Hubo algunas decisiones importantes metodológicas que forman parte, no de la metodología inicial de monitoreo aeropalinológico, sino de aspectos asociados con el desarrollo de la APP y el display de los datos, y que por tanto constituyen un resultado de la experiencia que se relata en esta contribución. Por ejemplo, fue necesario definir qué criterio seguir para que un grupo funcional dado (“pólenes de árboles y arbustos”, “pólenes de hierbas” y ”esporas de hongos”) se visualice en baja, media o alta concentración. Se decidió que si solo uno de los morfotipos incluidos en cada grupo funcional estaba en un umbral medio, el grupo entero aparecería en nivel medio. De la misma forma, si uno solo de ellos estaba en nivel alto, el grupo completo se observaría en nivel alto.

Otra decisión tomada por el equipo tuvo que ver con qué hacer con los morfotipos polínicos no incluidos en la lista de monitoreo, pues todos ellos, a pesar de no ser tan alergénicos como los mostrados en las Tablas 2 y 3, contribuyen con la concentración general de palinomorfos en el aire, que podría por sí misma constituir una amenaza para la salud del público sensible. En este sentido, se decidió aportar los valores de estos morfotipos incluidos como una suma conjunta dentro de los nuevos grupos: “otros pólenes de árboles y arbustos”, “otros pólenes de hierbas” y “otras esporas de hongos”. En este sentido, se aportaron límites de umbrales generales para estas categorías, que por sí mismas, pueden generar que se muestre un grupo funcional dado en nivel alto, aunque ninguno de los tipos seleccionados se encuentre en un nivel alto. Esto permite que los usuarios sepan que “otros” tipos de pólenes de árboles y arbustos, o de hierbas, o de esporas de hongos, no incluidos en la lista principal de alérgenos de exteriores, está en niveles elevados de concentración. Este hecho podría ser de utilidad para indagar en la relación de los síntomas de algunos usuarios con picos de concentración de otros palinomorfos que pueden no estar incorporados en los tests cutáneos actuales.

Sobre el desarrollo de la APP Mi Alergia (MIA)

Se obtuvo una aplicación móvil funcional, con los requerimientos de alta, media y algunos de baja prioridad, disponibles para ambos sistemas operativos. La aplicación es de carácter gratuito y de código abierto, disponible para todo público a través de la organización de MIA en GitHub23, donde se puede acceder a tres repositorios distintos para el backend, la web y la aplicación. Se dispone de cuentas de administrador que permiten agregar los nuevos reportes de polen y esporas de hongos, y una página web en la que se compilan subsecuentemente los datos sobre la aplicación y el proyecto.

Los usuarios pueden ver los niveles de concentración de polen y esporas de hongos en el aire de Montevideo. Los mismos se muestran agrupados en los grupos funcionales ya descritos: pólenes de árboles y arbustos, de hierbas, y esporas de hongos. Los niveles de concentración son calificados como: alto, medio, o bajo. Esta calificación se distingue visualmente mediante el uso de los colores del semáforo, donde el rojo corresponde con el nivel alto, el amarillo con el nivel medio y el verde con el nivel bajo. A su vez, es posible acceder también al detalle de cada grupo, como se observa en la Figura 4. Los niveles de polen o esporas de hongos de los distintos tipos identificados que componen cada grupo pueden ser revisados en detalle tocando la flecha que se encuentra a la derecha de cada uno de ellos. A su vez, allí es posible acceder a las fichas informativas de cada tipo polínico y fúngico.

En cuanto a la carga de datos, una vez que se obtiene el reporte palinológico diario, se procede a ingresarlo en el administrador web creado para este fin. De esta forma, los reportes quedan persistidos en la base de datos. De todos los reportes almacenados históricamente, los usuarios acceden al último registrado a través de la APP, que es indicado en la pantalla principal con la fecha del mismo.

Por otra parte, MIA cuenta con un amigable diario de síntomas (Figura 5a), donde el usuario puede ingresar, cada vez que lo desee, cómo se sintió en el día. El alta de un evento en el diario de síntomas consiste en responder una serie de preguntas, detalladas en la Figura 6, pudiendo también agregar un comentario y la ubicación actual del usuario. Cabe señalar que para que el sistema acceda a dicha ubicación, el usuario debe permitirlo. Si no desea hacerlo, los datos de ubicación del usuario no quedan guardados en el sistema. Las preguntas tienen respuestas predefinidas y el usuario debe elegir una de estas. Por otro lado, la aplicación provee alertas personalizadas y notificaciones. Para más información es posible visitar la página web del proyecto24.

En cuanto a la prueba piloto iniciada en el mes de noviembre de 2020, se pudo constatar que los datos eran fáciles de cargar por parte del equipo de palinología y que las funcionalidades asociadas al reporte de los umbrales de concentración de los grupos polínicos y de las alertas personalizadas estaban operando adecuadamente.

Lamentablemente, la pandemia del covid-19 no permitió la incorporación de un número significativo de pacientes usuarios, como se relatará en los resultados del equipo médico, y por ello la APP contó en un principio con un bajo número de usuarios. Por esta razón, se acudió a los medios de comunicación masivos, como la prensa y la televisión, para dar difusión a la herramienta. Gracias a esta estrategia, se llegó a más de 2700 usuarios registrados en la base de datos, de los cuales cerca de 2000 tienen confirmada su cuenta a través del correo electrónico.

Las estadística de la APP para el sistema operativo Android entre los meses febrero y agosto del 2021, medidas directamente de la plataforma donde se expone la aplicación (Google Play Console), permiten constatar la ocurrencia de tres grandes picos de descarga entre el 4 y 7 de febrero, el 19 y 22 de marzo, y el 10 y 12 de julio. Estas fechas coinciden con la difusión realizada a través de los medios de comunicación (informativo Telenoche del canal 4 de televisión abierta, y los medios electrónicos Montevideo Portal y El Observador). El segundo pico es mayor que el primero, debido a que quedó publicado un enlace en la página web del proyecto, donde los usuarios pueden descargar la aplicación. El pico mayor en todo el rango de fechas se da luego de publicada la entrevista por Telenoche en televisión.

Por otra parte, la opinión de los usuarios que dejaron comentarios en la APP refieren que para el 56% la herramienta le resultó muy útil, para el 14% fue bastante útil y para el 18% fue útil. El 10% de los usuarios consideraron que la herramienta era poco útil y solo el 2% opinó que no es útil. Por lo tanto, el 88% de los usuarios que se expresaron reflejaron una opinión muy positiva o positiva sobre la APP.

Sobre la práctica clínica

Como se mencionó anteriormente, la práctica clínica se vió severamente afectada por la pandemia de la covid-19, que en Uruguay implicó suspender la atención presencial de los pacientes en todos los casos donde fuera posible, y hacer un seguimiento telefónico de las diversas patologías. De esta forma, la policlínica de rinitis no estuvo operativa en noviembre de 2020 cuando se estaba desarrollando la prueba piloto de la APP. Sin embargo, se logró subsanar la falta de comunicación directa con los pacientes, presentando la APP Mi Alergia (MIA) a las sociedades científicas médicas de diferentes especialidades (alergología, neumología, pediatría, otorrinolaringología). Se concretaron reuniones virtuales, donde por medio de una presentación, se instruyó a médicos que atienden a pacientes con RA en cómo utilizar la APP como herramienta en su clínica diaria. La respuesta de los participantes de los talleres fue muy favorable, destacando su voluntad de usarla con sus pacientes.

A partir del año 2021, el equipo médico se encuentra en el proceso de retomar la atención presencial de pacientes, y se está avanzando en la incorporación de la APP al seguimiento de los mismos. De esta forma, se espera contar con un número significativo de pacientes incorporados a esta investigación para finales del año.

Hasta ahora la APP ha sido introducida a una decena de pacientes, los cuales destacaron que la aplicación es fácil de descargar, de llevar a cabo el proceso de registro de usuario, y de cargar las alergias específicas para recibir las alertas. Los pacientes han respondido de forma positiva a la instrucción sobre cómo revisar la información aeropalinológica, comprendiendo el significado de la misma, y hasta ahora han opinado que llevar un diario de síntomas es sencillo, mostrando voluntad de incorporarlo en el seguimiento de su enfermedad.

Discusión

En este trabajo se muestra el desarrollo de una herramienta tecnológica que tiene como centro el acompañamiento de pacientes con RA, pero que potencialmente puede ser de uso extendido para la ciudadanía de Montevideo. Para poder generar conocimiento aplicado en este campo, fue necesario construir un lenguaje común entre los tres equipos de investigación involucrados, que permitiera establecer los procesos de diálogo necesarios para lograr la interdisciplinariedad (Figura 1). Las reuniones para conversar, exponer las distintas visiones sobre el objeto de estudio, explicarse mutuamente las mecánicas de trabajo, las potencialidades y limitaciones de cada área disciplinar, fueron fundamentales. En un contexto de pandemia, estas reuniones se realizaron siempre por videoconferencia, mostrando la importancia de estos nuevos medios de comunicación en la dinámica de la sociedad actual. De este rico proceso de intercambio surge, no sólo la decisión de diseñar una APP, sino los lineamientos para la elaboración del prototipo, y las aspiraciones de desarrollo futuro del producto, que incluyen la incorporación de nuevas categorías de usuarios y de nuevas funcionalidades que no pudieron ser incluidas en esta primera etapa.

Es importante mencionar que el equipo de aeropalinología, que viene trabajando en esta temática desde principios del siglo XXI, había tratado de difundir a la ciudadanía los datos recabados en sus investigaciones desde hace mucho tiempo y por distintos medios. La información producida sobre las concentraciones de polen y esporas en el aire de la ciudad es de interés público, y en muchas ciudades del mundo se cuenta con sistemas de alerta aeropalinológica, que funcionan como complemento a la alerta sobre otras variables medioambientales que comprometen la salud pública, como los niveles de partículas o gases contaminantes. Sin embargo, generalmente los gobiernos municipales o nacionales no financian de forma directa la colecta y difusión pública de los datos aeropalinológicos, como sí se suele hacer con aquellos asociados a otros contaminantes atmosféricos25. De este modo, tanto la producción de esta información como su difusión recaen en los grupos de investigación, que se financian con fondos concursables, cuya continuidad puede verse comprometida. Siendo así, la posibilidad de desarrollar una herramienta informática que de forma sencilla y abarcativa ponga a disposición del público una información sumamente relevante desde el punto de vista de la calidad del aire de la ciudad, es un logro sustantivo.

La decisión de que esta herramienta de difusión y de intercambio con los usuarios fuera una APP también está ampliamente justificada. Las tecnologías de la información y comunicación (TIC) son el resultado de poner en interacción la informática y las telecomunicaciones con el fin de mejorar el procesamiento, almacenamiento y transmisión de la información. El surgimiento y expansión de las TIC hace que distintos grupos y sectores de la población se beneficien de su uso a partir del aprovechamiento y la apropiación como factores centrales para contribuir al bienestar y al desarrollo humano26-28. Las TIC están cada vez más presentes en la vida diaria, desde el teletrabajo, pasando por las compras online, la salud y el entretenimiento. Estudios hechos a nivel público7 muestran que 95% de la población de Uruguay se conecta a internet. El 85% de ellos usan teléfonos móviles y el 82% está habituado a usar APPs para realizar transacciones como pagos y transferencias en línea, el 90% se encuentra satisfecho/a, o muy satisfecho/a con los trámites realizados 100% en línea. Por ejemplo, la APP Coronavirus.uy es conocida por el 87% de la población de Uruguay y el 56% declara contar con la APP en su celular, en mayor medida las personas de nivel educativo alto (63%).

Contribuye a que continúe expandiéndose el uso de APPs el hecho de que la tecnología wifi sigue mejorando, por ejemplo, mediante nuevos enrutadores de internet que incluyen wifi 6, un nuevo estándar de red. De modo que se espera que la cantidad de dispositivos conectados a Internet que posee cada persona aumente a aproximadamente cuatro para 2023, en comparación con los dos que se contaban hasta 20186

En cuanto al engranaje y articulación entre los equipos de aeropalinólogos e ingenieros en la prueba piloto de la APP, se logró una gran compenetración en la dinámica de trabajo que sugiere que los resultados se mantendrán en el tiempo. El monitoreo del funcionamiento de la APP se realiza de forma conjunta por parte de los dos equipos, verificando que el display de umbrales (Tablas 2 y 3; Figura 4) coincida con los datos cargados de acuerdo a lo que se espera para las condiciones aeropalinológicas del día. Se espera que la incorporación del calendario polínico (Figura 3) y las fichas sinópticas sean de provecho para los pacientes y usuarios, pero aún no se han analizado las estadísticas de descarga de estos materiales, ni se han diseñado instrumentos para consultar sobre la percepción de los usuarios sobre su utilidad. En este sentido, los resultados del impacto de la difusión de la existencia de la APP por medios de comunicación masivos en las estadísticas de descargas observadas de la aplicación en su conjunto es prometedora, así como la primera aproximación realizada sobre la percepción del público sobre la utilidad de MIA.

La parte clínica del plan piloto vinculado a la prueba de la APP no se pudo desarrollar por las causas expuestas, relacionadas con la pandemia. De haberse podido desarrollar, la meta era realizar el diagnóstico de pacientes con RA e informales sobre el uso de la APP para mejorar el control de la enfermedad, especialmente con respecto a las pantallas asociadas a diario de síntomas (Figuras 5a y 5b) y el uso de la información aeropalinológica (Figura 4). Se logró subsanar la falta de presencialidad en las consultas médicas difundiendo la herramienta en las sociedades científicas y a través de los medios de comunicación masivos. No obstante, este objetivo de seguir probando la APP en la práctica clínica se sigue desarrollando en el presente y continuará a lo largo de todo el año 2022, lo que nos permitirá presentar resultados concretos a este respecto en futuras contribuciones.

Es importante mencionar algunas de las perspectivas futuras que se abren a partir del desarrollo de la APP MIA.

1) Se espera que a lo largo de la práctica clínica se pueda alcanzar un número significativo de pacientes registrados en la APP que permita explorar la prevalencia de la RA en Montevideo y sus principales causas. La experiencia recabada por el equipo médico hasta ahora sugiere que la mayor parte de las alergias de exteriores están asociadas al polen de pastos y algunas malezas, hecho que se sustenta en estudios realizados en otras latitudes, pero es importante comprobar este patrón con rigurosidad estadística para nuestro país.

2) A su vez, en el diseño de la APP se ha considerado un espacio para la inclusión del tratamiento medicamentoso sugerido al paciente por parte del médico.

3) También se consideró la elaboración de un display desde la APP hacia el personal de la salud, donde se puedan explorar algunos de los datos aeropalinológicos y otros suministrados por el paciente en cuanto a sus síntomas, de forma simultánea y a demanda del médico tratante.

4) El equipo de aeropalinología ha realizado algunos análisis que sugieren una relación entre las concentraciones de polen y esporas en la atmósfera y variables meteorológicas como la temperatura y las precipitaciones12,15. Ampliar la base de datos para contar con mayores posibilidades de análisis permitiría desarrollar un sistema de pronóstico semanal de estos alérgenos, que podría ofrecerse a los pacientes y al público general a través de la APP.

5) En el mismo sentido, se espera poder contar con datos simultáneos de concentraciones polínicas y sintomatología de los pacientes que permitan explorar correlaciones entre los alérgenos y la presencia y severidad de los síntomas. Sería muy importante incorporar algunos pólenes provenientes de especies nativas en los prick tests. Por ejemplo, el morfotipo polínico Acanthostyles-Raulinoreitzia proviene de especies de la familia Asteraceae. Es muy abundante en la atmósfera de Montevideo, especialmente durante los meses de febrero y marzo15. Su alergenicidad debería determinarse en tanto pertenece a una familia ampliamente asociada con alergias a nivel mundial.

6) En el diseño de la APP se consideró la incorporación futura de un mapa de la ciudad que incluya las principales vías de transporte en ella y las características del arbolado público. Esto debido a que no todos los sectores de la ciudad poseen el mismo arbolado y algunas especies producen polen más alergénico que otras. De este modo, si el usuario comparte su ubicación y su sensibilidad a cierto tipo de polen, sería posible sugerir por dónde debería transitar en la ciudad durante la época de floración de ciertas especies, para evitar exponerse de forma directa a la fuente de este polen.

7) A medida que se incorporen usuarios a la APP, ya sean pacientes o parte de la ciudadanía en general, se espera que ellos mismos contribuyan con el mejoramiento de la misma informando sobre potenciales problemas o fallas de funcionamiento, o sugiriendo directamente mejoras o la adición de otras funciones.

8) Asimismo, se espera en algún momento poder utilizar el potencial del aprendizaje automático y de la minería de datos para responder interrogantes sobre la prevalencia de las RA en el espacio y en el tiempo y la relación con los alérgenos de exteriores medidos.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Espacio Interdisciplinario y la Comisión Sectorial de Investigación Científica (CSIC) de la Universidad de la República, Uruguay, por la financiación de los proyectos Semillero de Iniciativas Interdisciplinarias 2020 “Hiperreactividad respiratoria en Montevideo: Integración de factores ambientales para una medicina de precisión” y CSIC Vinculación Universidad – Sociedad y Producción “Estudio aeropalinológico con aplicación en cuadros de rinitis”, respectivamente. Asimismo, se agradece al equipo de informática de la Facultad de Ciencias por su apoyo técnico asociado al uso del servidor y repositorios de bases de datos.

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Desarrollo de una APP para pacientes con rinitis alérgica: una primera iniciativa para Uruguay

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