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Artículo de Revisión

Vacunación COVID en mujeres gestantes: lecciones del pasado

Yleina Smalbach, María Navarro, Stevan Anichiarico, Marlon Múnera

ARCHIVOS DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA 2021;( 01):0007-0012 


Antecedentes. La inmunización materna brinda la protección necesaria contra infecciones que son prevenibles por medio de la vacunación tanto para la madre, el feto en desarrollo y el recién nacido. Ante la actual pandemia, implementar la vacunación contra la COVID-19 en esta población se ha convertido en una necesidad para la protección de esta.
Objetivo. Generar un estado del arte sobre el impacto de las vacunas COVID-19 en mujeres gestantes.
Conclusiones. La vacunación contra el SARS-CoV-2 en gestantes es una propuesta atractiva, teniendo en cuenta que no se está administrando agentes vivos sino vivos atenuados en las vacunas que están disponibles y certificadas para las gestantes en Colombia, además de tener un doble beneficio, para ella y para su lactante, suministrando inmunoglobulinas mediante la lactancia materna.


Palabras clave: embarazo, SARS-CoV-2, COVID-19, vacunas, inmunidad, efectos adversos.

Background. Maternal immunization provides the necessary protection against vaccine-preventable infections for the mother, the developing fetus and the newborn; in the face of the current pandemic, the implementation of vaccination against COVID-19 in this population has become a necessity for their protection.
Aim. To generate a state of the art on the impact of COVID-19 vaccines on pregnant women.
Methodology. A narrative review was carried out in several databases such as pubmed, science direct, scielo; with a selection of articles in journals indexed in first and second language, using the following keywords: pregnancy, SARS-CoV-2, COVID-19, vaccines, immunity, adverse effects.
Conclusion. Vaccination against SARS-CoV-2 in pregnant women is an attractive proposal, taking into account that it is not administering live agents but live attenuated agents in the vaccines that are available and certified for pregnant women in Colombia, in addition to having a double benefit, for her and for her infant by supplying immunoglobulins through breastfeeding.


Keywords: pregnancy, SARS-CoV-2, COVID-19, vaccines, immunity, adverse effects.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica. Para solicitudes de reimpresión a Archivos de Alergia e Inmunología Clínica hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2021-09-30

Tabla 1. Efectos adversos descritos para vacunas usadas en mujeres embarazadas.

Introducción

La COVID-19 es una enfermedad zoonótica que fue declarada pandemia a nivel mundial en el año 20201. Las mujeres en gestación son más susceptibles a infección en el tracto respiratorio y neumonía, debido a los cambios fisiológicos adaptativos y la condición inmunosupresora durante la gestación, que las hace más susceptibles a desarrollar COVID-192. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE.UU., hasta la fecha ha habido alrededor de 49.000 casos de mujeres embarazadas con COVID-19 en ese país3.

El objetivo de esta investigación es generar un estado del arte sobre el impacto de las vacunas COVID-19 en mujeres gestantes, dada la importancia del cuidado de esta población, con el fin de crear una respuesta inmunológica capaz de proteger a la madre y al feto en desarrollo.

Discusión

La inmunización en mujeres gestantes brinda la protección necesaria contra infecciones que son prevenibles por medio de la vacunación para la gestante, el feto que está en desarrollo y el recién nacido4. Cuando la madre es vacunada, forma anticuerpos de clase IgG que atraviesan la placenta hasta el feto con el fin de proteger los orificios de la infección. La eficacia que la vacunación brinda supera el 90%5, se estima que un 40% de las muertes infantiles a nivel mundial ocurren en el periodo neonatal y muchas de esas muertes pueden prevenirse mediante la inmunización materna tanto para existentes como futuras6. La vacunación en mujeres en etapa reproductiva abarca 3 fases, la primera antes de que el embarazo se produzca, la segunda en el periodo de gestación, y la tercera en el posparto y la lactancia7.

En la actualidad existen 17 enfermedades que son prevenibles por medio de la vacunación y están cubiertas por 14 vacunas que se administran de rutina, entre las cuales podemos destacar la vacuna de poliomielitis, sarampión, fiebre amarilla, rubéola. En el embarazo existen dos vacunas recomendadas para la administración: (a) la Influenza inactivada y (b) toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular (TDAP)8. En 1997, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC recomendó la vacunación anual contra la influenza en todas las mujeres embarazadas durante la temporada de influenza8.

Vacunas que se aplican

Influenza

En el siglo XVI la influenza se reconoció como una condición de inicio agudo caracterizada por síntomas como fiebre, cefalea, tos y mialgia, con complicaciones poco comunes que incluyen neumonía y resultados fatales en mujeres embarazadas y sus fetos. Las complicaciones relacionadas de la influenza en embarazadas incluyen cambios en el sistema cardíaco, que producen aumento de la frecuencia cardíaca, volumen sistólico y consumo de oxígeno; en el sistema respiratorio, que originan capacidad pulmonar reducida, lo que aumenta el riesgo de sufrir hipoxia; y en el sistema inmunológico, que junto con las hormonas, citocinas y células inmunitarias, pueden llevar el curso de la enfermedad y agravarse. Y en relación con los bebés, la enfermedad produce pérdida fetal, partos prematuros, bebés pequeños para la edad gestacional, bajo peso al nacer y muerte9,10. Con una sola dosis suministrada de esta vacuna en la población gestante se logra mitigación de la enfermedad, seroconversión y seroprotección maternas suficientes y disminución del riesgo de malos resultados obstétricos. Los beneficios neonatales y fetales de esta vacuna incluyen un menor riesgo de aborto espontáneo, disminución de muerte fetal intrauterina, muerte neonatal, parto prematuro y bajo peso al nacer8. Diferentes estudios han demostrado la efectividad de la vacuna en mujeres gestantes, entre los que podemos resaltar un estudio de cohorte sueco donde 18.000 pacientes fueron vacunadas contra la influenza y como resultado se logró una disminución en las muertes intrauterinas durante la pandemia de H1N1 de 20098,11.

TDAP

La TADP se aprobó en mujeres gestantes en el año 2011 para ser usada en estado de embarazo o posparto. En el año 2012, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización de los EE.UU. (ACIP) recomendó que toda mujer en gestación, sin importar el historial de vacunas, debe ser vacunada12. La vacuna se aplica entre las 27 y 36 semanas de gestación para maximizar la respuesta de anticuerpos y su transferencia al feto12. Una de las enfermedades mejor prevenibles por medio de la vacunación es el tétanos. Si este ocurre en el embarazo o en seis semanas posparto se denomina tétanos materno, mientras el que se produce en los primeros 28 días de vida del bebé se denomina tétanos neonatal. El tétanos neonatal se previene inmunizando a mujeres en edad reproductiva8. Asimismo, la tos ferina acelular, una infección bacteriana grave del tracto respiratorio causada principalmente por Bordetella pertussis13, es una enfermedad altamente contagiosa todavía endémica en todo el mundo4. El objetivo de esta vacuna es conferir anticuerpos antitosferínicos maternos a lactantes demasiado pequeños para ser inmunizados para dicha infección14, y la vacunación ha mostrado alta eficacia y seguridad en las mujeres embarazadas.

Efectos adversos de vacunas en embarazo

En la Tabla 1, se hace una revisión breve de los efectos adversos de las vacunas rutinariamente usadas en mujeres embarazadas.

Vacunas COVID-19 y gestantes

No está claro si las embarazadas son más susceptibles a la infección por el SARS-CoV-2 que las no embarazadas. Una gran proporción de embarazadas infectadas por el SARS-CoV-2 son asintomáticas (entre el 44% y el 86% en estudios de cohortes con poblaciones de embarazadas sometidas a pruebas universales)17.

La COVID-19 causa una morbilidad y mortalidad significativas, con una enfermedad respiratoria que requiere hospitalización hasta en el 6% de las mujeres embarazadas infectadas por el SARS-CoV-2. Al conocer la importante práctica de la vacunación en el embarazo, el uso de otras vacunas durante el mismo, la eficacia y seguridad de las vacunas de ARNm de COVID-19 en poblaciones no embarazadas y su mecanismo de inducción de una respuesta inmunitaria, se puede llegar a la conclusión sobre la necesidad de la implementación de estas contra la COVID-19 en esta importante población18.

Son escasos los datos existentes sobre la respuesta inmunológica en mujeres embarazadas ante las vacunas contra la enfermedad por COVID-19, e igualmente sobre la cinética de la transferencia transplacentaria de anticuerpos19.

¿Qué experiencia hay?

Aunque las plataformas de ARNm de las vacunas COVID-19 disponibles son distintas de las vacunas contra la gripe y la TDAP que se utilizan actualmente durante el embarazo, las plataformas de ARNm han estado desarrollándose durante la última década. Se han utilizado vacunas de ARNm similares en ensayos clínicos dirigidos a otras infecciones como el Zika; como plataforma inmunogénica pero no infecciosa y no integradora, las vacunas de ARNm tienen ventajas potenciales sobre las vacunas de virus vivos atenuados, las vacunas inactivadas o de subunidades y las vacunas basadas en el ADN18.

En un estudio realizado en 27 mujeres embarazadas que dieron a luz entre enero de 2021 y marzo de 2021 en el Prentice Women’s Hospital de Chicago, IL, que habían sido vacunadas contra COVID-19 con vacunas basadas en ARNm, la de Pfizer (Nueva York, NY) y la de Moderna (Cambridge, MA), se tomaron muestras tanto de plasma materno como de sangre del cordón umbilical19. En cuanto a los resultados de este estudio, aproximadamente el 50% de las madres y ningún lactante tuvieron una prueba de IgM positiva. La proporción media de transferencia de IgG entre la madre y el bebé fue de 1,0±0,6; sin embargo, una mayor latencia desde la vacunación hasta el parto (semanas) se asoció con una mayor proporción de transferencia. En consecuencia, haber recibido la segunda dosis de vacuna antes del parto se asoció significativamente con un aumento de los niveles de IgG en el lactante. Del mismo modo, la latencia desde la vacunación hasta el parto se asoció con un aumento de los niveles de IgG del lactante19.

Vacunas licenciadas

Las vacunas utilizadas en esta población son las de ARNm, incluyendo Pfizer/Bio-NTech (Mainz, Germany) y Moderna (Cambridge, MA), ambas vacunas usan ARNm para administrar el antígeno pico del SARS-CoV-2 al sistema inmunológico.

Las reacciones adversas leves o moderadas, de corta duración, son comunes después de la vacunación con dos de las vacunas contra el SARS-CoV-2 analizadas; para las vacunas de ARNm (Pfizer/BioNTech, Moderna/NIH) las reacciones adversas más comunes fueron reacciones en el lugar de la inyección, fatiga, dolor de cabeza, dolor muscular, escalofríos, dolor articular y fiebre17.

Las mujeres embarazadas con infección grave o crítica por coronavirus 2019 (COVID-19) tienen un mayor riesgo de parto prematuro y pérdida del embarazo. El riesgo de parto prematuro (tanto iatrogénico como espontáneo) ha oscilado entre el 10% y el 25%, con tasas de hasta el 60% entre las mujeres con enfermedad crítica17 al igual que de presentar hemorragia posparto y complicaciones que requieren un parto por cesárea19. En un metaanálisis reciente, Dubey et al. encontraron que el 27% de las mujeres embarazadas con COVID-19 tuvieron eventos adversos del embarazo como parto prematuro, mala perfusión vascular fetal y ruptura prematura de la membrana fetal20.

Algunas de estas complicaciones del embarazo observadas pueden atribuirse a la patología extrapulmonar de COVID-19. El embarazo aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas debido al aumento de los niveles de factores de coagulación en la sangre. El aumento de la concentración de dímero D en pacientes con COVID-19, que indica la degradación de un coágulo de sangre, se correlaciona con peores resultados20.

La preeclampsia es un problema de salud pública y una de las principales causas de muerte materna. Tiene varias características superpuestas con COVID-19, que incluyen presión arterial alta, trombocitopenia (es decir, bajo recuento de plaquetas) y desregulación inmunitaria20. Los mecanismos subyacentes a la asociación entre COVID-19 y preeclampsia no están claros, pero los investigadores han demostrado que el SARS-CoV-2 puede provocar disfunción del sistema renina-angiotensina y vasoconstricción al unirse a los receptores de la enzima 2 convertidora de angiotensina. La preeclampsia se destaca por una disfunción endotelial sistémica, que puede compararse con la enfermedad por COVID-19 a medida que se conocen los efectos vasculares que pueden ser causados por esta21.

Se deben tener en cuenta las embarazadas que desarrollan el COVID-19 en entornos de bajos recursos, donde los resultados del embarazo ya son peores debido a las comorbilidades prevalentes, las coinfecciones y las desigualdades socioeconómicas y del sistema sanitario, y que además suelen carecer de acceso a medicamentos eficaces y a altos niveles de cuidados de apoyo17.

Títulos de anticuerpos

Los títulos de spike aumentaron más rápidamente que los títulos de RBD después de la primera y segunda dosis de la vacuna, pero la magnitud de la respuesta no difirió entre las mujeres embarazadas o lactantes. A diferencia de las respuestas de IgG, las respuestas de IgM e IgA se indujeron con fuerza tras el cebado y fueron poco inducidas tras el refuerzo, en todos los grupos22.

Los títulos de anticuerpos maternos inducidos por la vacuna en los sueros no difirieron según el trimestre de vacunación. Se observaron niveles sorprendentemente más altos de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en todas las mujeres vacunadas en comparación con las mujeres embarazadas con infección natural de 4 a 12 semanas antes, lo que pone de manifiesto las sólidas respuestas inmunitarias humorales inducidas por la vacunación con ARNm22. El tiempo transcurrido desde la vacunación puede ser un determinante importante de las tasas de transferencia de subpoblaciones específicas de IgG tras la inmunización en el embarazo19.

La IgG materna también es capaz de atravesar la placenta para conferir inmunidad al neonato. Las IgG específicas de la espiga y de la RBD fueron detectables en cada uno de los 10 cordones umbilicales después de la vacunación materna22.

Recién nacidos con anticuerpos anti-COVID

La protección de las vacunas COVID-19 en neonatos se da mediante la lactancia materna. Los estudios indican que la leche materna de mujeres que recibieron vacunas de ARNm es rica en anticuerpos neutralizantes de SARS-CoV-223,24. Los estudios también muestran que los anticuerpos inducidos por las vacunas se transfieren vía placentaria durante el embarazo23,24, recordando, además, que estos anticuerpos que se transfieren al feto y al neonato son de clase IgG capaces de traspasar la placenta. También se debe tener en cuenta que la protección que está brindando la vacuna a través de la inmunización de la madre es pasiva, lo que significa que a diferencia de alguien vacunado su circulación y vida media es baja24. Esto es importante tenerlo en cuenta, ya que las madres y los padres deberán considerar la vacunación para sus hijos una vez se pueda realizar.

Es bien sabido que la presencia de infecciones en neonatos por COVID-19 son raras, pero sigue sin saberse si la respuesta inmunitaria materna a la infección protege al feto18. A pesar de estudios que informan la presencia de IgG del SARS-Cov-2 en neonatos que obtuvieron IgM negativa y además resultados negativos para la reacción de cadena de la polimerasa, los anticuerpos contra SARS-CoV-2 parecen tener una transferencia ineficaz a través de la placenta, tras la infección materna en el tercer trimestre18.

La edad gestacional influye en el nivel de anticuerpos contra SARS-CoV-2 encontrados en muestras de sangre tomadas del cordón umbilical, lo cual nos indica que puede existir un momento ideal en el que la vacunación puede tener un mejor efecto antes del parto para optimizar la protección fetal18. La mayoría de las mujeres embarazadas que recibieron la vacuna COVID-19 mRNA durante el tercer trimestre tuvieron transferencia transplacentaria de IgG al bebé. La proporción media de transferencia de IgG observada demostró que los niveles de anticuerpos del lactante son aproximadamente iguales a los niveles maternos19.

En cuanto a si la inmunización materna contra el SARS-CoV-2 da lugar a la transferencia de anticuerpos específicos a los lactantes, un estudio de 20 parejas de madres y lactantes demostró una transferencia transplacentaria eficaz de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 en espiga tras la vacunación prenatal con la vacuna de Pfizer/BioNTech, y otro mostró la presencia de anticuerpos IgA derivados de la vacuna en la leche materna 3-4 semanas después de la vacunación con las vacunas de Pfizer/BioNTech (n=14) y Moderna (n=9). En este último estudio, los títulos de anticuerpos IgA en la leche materna eran similares a los de los participantes que habían sufrido una infección natural por el SARS-CoV-219.

En un estudio de cohorte llamado Coronavirus disease 2019 vaccine response in pregnant and lactating women realizado en estados unidos, la vacunación con ARNm dio lugar a la inducción de anticuerpos en la circulación de las mujeres vacunadas. Se observó un aumento de los niveles de IgG en la leche materna de forma concomitante con el aumento observado a nivel sistémico/suero materno. La IgG1 RBD aumentó significativamente en la leche materna antes de la vacunación y después de la segunda dosis, pero no mucho con una sola dosis aplicada; y no hubo un aumento significativo de IgA o IgM anti-RBD en la leche materna después de cualquiera de las dos dosis. Los resultados de este estudio sugieren que el refuerzo puede impulsar una mayor transferencia de IgG a la leche materna22.

Infección natural y embarazadas:

Las gestantes no parecen tener mayor susceptibilidad a sufrir complicaciones a raíz de la infección por la COVID-19 en comparación con la población en general; sin embargo, se deben destacar los cambios fisiológicos que predisponen a las gestantes a cuadros respiratorios, que si bien los asociamos a los cambios en la inmunidad materna por el estado de embarazo estos son factores que van a determinar la evolución de la infección por la COVID-19. Como ya se mencionó anteriormente, el embarazo es considerado como un estado inmunológico único, ya que durante este período el cuerpo de la gestante se enfrenta a múltiples cambios debido al feto que está creciendo dentro de ella; a causa de estos cambios que son atribuidos a la producción hormonal y demás cambios fisiológicos por el embarazo, el sistema respiratorio superior de la gestante suele encontrarse edematoso y esto lo podemos asociar a la expansión pulmonar restringida, lo cual la hace más susceptible a patógenos respiratorios25.

La inmunización materna es una estrategia eficaz y decidida para prevenir o reducir la gravedad de las infecciones en las mujeres embarazadas y sus recién nacidos. Al mantener la integridad y la salud de la madre y el niño, la prevención de enfermedades durante el embarazo tiene un doble impacto en el sistema de salud. Por ejemplo, las mujeres embarazadas que se vacunan contra la influenza parecen estar embarazadas por más tiempo y tienen recién nacidos más grandes. Debido a los cambios fisiológicos congénitos, el embarazo aumentará la susceptibilidad de las mujeres a esta enfermedad. La siguiente temporada de influenza mostró que, en comparación con el público en general, la tasa de hospitalización, complicaciones cardiopulmonares y mortalidad de las mujeres embarazadas infectadas fue mayor26.

Los CDC han recomendado que todas las mujeres embarazadas se vacunen contra la influenza durante la temporada de influenza. Las epidemias de influenza estacional generalmente causan enfermedades más leves, pero la tasa de hospitalización de mujeres embarazadas es aún mayor. Durante la pandemia de influenza H1N1, las mujeres infectadas experimentaron una variedad de complicaciones fetales, incluidas tasas más altas de aborto espontáneo, muerte fetal, muerte neonatal, parto prematuro y bajo peso al nacer26.

Conclusión

La vacunación contra el SARS-CoV-2 en gestantes es una propuesta atractiva, teniendo en cuenta que no se está administrando agentes vivos sino vivos atenuados en las vacunas que están disponibles y certificadas para las gestantes en Colombia, protegiendo así a las gestantes de sufrir manifestaciones graves de la enfermedad. Debe considerarse también que las madres lactantes que se exponen a la vacunación tendrán un doble beneficio, para ellas y para su bebé, ya que minimizan los riesgos de padecer la enfermedad y le aporta inmunoglobulinas al lactante mediante la leche materna.

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Autores

Yleina Smalbach
Programa de Medicina, Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena, Colombia..
María Navarro
Programa de Medicina, Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena, Colombia. Grupo de investigación GINUMED, Programa de Medicina, Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena, Colombia..
Stevan Anichiarico
Programa de Medicina, Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena, Colombia..
Marlon Múnera
Programa de Medicina, Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena, Colombia..

Autor correspondencia

Marlon Múnera
Programa de Medicina, Corporación Universitaria Rafael Núñez. Cartagena, Colombia..

Correo electrónico: marmunera@gmail.com

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Archivos de Alergia e Inmunología Clínica , Volumen Año 2021 Num 01

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Archivos de Alergia e Inmunología Clínica
Número 01 | Volumen 52 | Año 2021

Titulo
Vacunación COVID en mujeres gestantes: lecciones del pasado

Autores
Yleina Smalbach, María Navarro, Stevan Anichiarico, Marlon Múnera

Publicación
Archivos de Alergia e Inmunología Clínica

Editor
Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica

Fecha de publicación
2021-09-30

Registro de propiedad intelectual
© Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica

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