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Artículo de Revisión

Deficiencia de anticuerpos con inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM normales

Orlei Kantor Junior

ARCHIVOS DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA 2009;(1):0011-0014 


Objetivos: revisar la deficiencia de anticuerpos con inmunoglobulinas normales que se caracteriza por infecciones bacterianas recurrentes; ausencia o disminución de respuesta para la mayoría de los antígenos polisacáridos; niveles séricos normales o aun poco disminuidos o elevados de inmunoglobulinas y de subclases de IgG y producción de anticuerpos adecuada ante los antígenos proteicos (sarampión, rubéola, etc.) en individuos mayores que 2 años.
Métodos: revisión bibliográfica de 10 años por medio del sistema MEDLINE.
Resultados: se revisaron 68 artículos y se escogieron 41 para ser incluidos en esta revisión.
Conclusiones: estar alerta con los pacientes con infecciones de repetición, principalmente pacientes con infecciones neumocócicas y realizar la evaluación en laboratorio complementaria para un correcto diagnóstico de la enfermedad.


Palabras clave: inmunodeficiencia primaria, deficiencia de anticuerpos, infección neumocócica.

Objectives: To revise antibody deficiency with normal immunoglobulins, which is characterized by recurring bacterial infections; absence or decreased response to the majority of polysaccharide antigens; normal, slightly decreased or increased blood serum levels of immunoglobulins and subclasses IgG; and production of adequate antibodies in the presence of the antigens protein (measles, rubella, etc) in individuals over 2 years of age.
Methods: 10-year bibliographic review, using the MEDLINE system.
Results: 68 articles were revised, of which 41 were selected for inclusion in this review.
Conclusions: Being attentive to patients with repeated infections, particularly patients with pneumococcal infections, and carrying out complementary laboratory evaluation in order to correctly diagnose the disease.


Keywords: primary immunodeficiency, antibody deficiency, pneumococcal infection.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica. Para solicitudes de reimpresión a Archivos de Alergia e Inmunología Clínica hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2009-04-01

Figura 1. Batería de polisacáridos de la ATCC Co. Maryland, EE.UU. Fuente: ICB-USP.

Figura 2. Colonias transparentes (T) en contraste con las opacas. Fuente: J Med Microbiol.

Tabla 1. Los 10 signos de alerta para IP

Introducción

 

Las inmunodeficiencias primarias (IP) comprenden un grupo heterogéneo de más de 100 enfermedades hereditarias que se caracterizan por ausencia o disfunción de la respuesta inmune. Promueven infecciones graves, enfermedades autoinmunes, enfermedades alérgicas y mayor riesgo de cáncer en los pacientes afectados. La incidencia es de 1:10.000, es decir, frecuente y poco diagnosticada en los consultorios pediátricos. Aproximadamente el 50% de las IP son deficiencias de anticuerpos.

La deficiencia de anticuerpos con inmunoglobulinas normales se caracteriza por infecciones bacterianas recurrentes; ausencia o disminución de respuesta para la mayoría de los antígenos polisacáridos; niveles séricos normales o hasta poco elevados de inmunoglobulinas y de subclases de IgG y producción de anticuerpos adecuada ante los antígenos proteicos (sarampión, rubéola, etc.) en individuos mayores que 2 años. Todos los niños menores de 2 años presentan un defecto fisiológico en la respuesta a los antígenos de polisacáridos. El tratamiento se hace con antibioticoterapia profiláctica, vacunación antineumocócica y con inmunoglobulina humana [1-5].

Los primeros relatos de inmunodeficiencia de anticuerpos con inmunoglobulinas normales o discretamente disminuidas datan de los años 60. En Londres (1968), Blecher y cols. describieron el caso de una niña con infecciones a repetición que la llevó al óbito a los 17 meses de vida por bronconeumonía. Presentaba inmunoglobulinas normales, isohemaglutininas ausentes y sin respuesta a los antígenos de Salmonella typhi y S. paratyphi [6]. En los EE.UU. (1980), Saxon y cols. describieron el caso de un niño de 10 años que presentaba infecciones respiratorias a repetición, inmunoglobulinas normales, pero ausencia de respuesta a los antígenos O y H de la fiebre tifoidea y a los del virus de la poliomielitis [7]. Más tarde, Ambrosino y Sorensen describieron la deficiencia de producción de anticuerpos para gérmenes encapsulados (H. influenza, S pneumoniae, N. meningitidis, Branhamella catarrhalis) que pueden producir infecciones invasivas [1,2,10,15]. Los niños indios americanos y canadienses, los esquimales y los aleutas tienen mayor prevalencia de esta inmunodeficiencia con relación a otras razas, muchas veces, asociada a deficiencia de subclases de IgG [16-18]. Por eso presentan altos índices de infección invasiva por neumococo y por H. influenzae, además de alta resistencia a los antibióticos [2-16].

 

Cuadro clínico


El cuadro clínico puede variar ampliamente. Pueden ser asintomáticos o presentar infecciones a repetición de vías aéreas superiores (IVAS, otitis, laringitis, sinusitis y mastoiditis) e inferiores (bronquitis y neumonías). Presentan también diarreas crónicas, giardiasis recurrentes, osteomielitis, sepsis y meningitis. Son pacientes que utilizan exceso de antibióticos, profilácticos, curativos y pueden desarrollar resistencia bacteriana. Generalmente son adenoamigdalectomizados y, por la baja audición, son sometidos a tubos auditivos de ventilación sin mejoramiento del cuadro. La asociación de rinoconjuntivitis alérgica y asma atópica es frecuente y aumenta el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva. Otras inmunodeficiencias (deficiencia de complemento; deficiencia de IgG2 [opsonización]; IgA; Wiskott-Aldrich; ataxia-telangiectasia; hiper IgM; asplenia congénita; etc.) pueden estar asociadas [11-14,19-30].

Los 10 signos de alerta (Fundación Jeffrey-Modell y Cruz Roja Americana) son útiles para el diagnóstico y están presentados en la Tabla 1.

 

Cuadro en laboratorio

 

El cuadro en laboratorio se caracteriza por niveles séricos de IgA, IgM, IgG y subclases de IgG generalmente normales o elevados. La respuesta de anticuerpos a los antígenos proteicos de vacunas como el sarampión, el tétano, la difteria, la paperas, etc. son normales. Las isohemaglutininas son normales. El diagnóstico se hace por la dosificación de anticuerpos IgG antipolisacáridos para S. pneumoniae o H. influenzae por el método ELISA. En nuestro medio la determinación se hace para los serotipos del neumocco (IgG antiPS 1, 3, 5 6B [tipo 26], 9V [tipo 68] y 14). El valor normal debe ser igual o mayor 1,3 mg/l en al menos 4 serotipos o la elevación de 4 veces más tras la vacunación. La técnica, en Brasil, es realizada en el ICB-USP y se detalla en el sitio www.imunopediatria.org (Figura 1). La vacunación deberá ser realizada con la vacuna antineumocócica 23-valente tras la colecta previa y esperar por 4 semanas para proceder a la colecta posvacuna [1,2,26,31-36].

 

S. pneumoniae y la infección

 

El S. pneumoniae es un diplococo Gram positivo (violeta de genciana + lugol), alfahemolítico, catalasa negativo por no liberar O2 de la reacción H2O2 y coagulasa negativo por no transformar fibrinógeno en fibrina. No pertenece a los grupos A, B y D de Lancefield, así como el S. viridans. Son más de 90 serotipos y algunos tipos clasificados por números y letras exhaustivamente estudiados.

Los mecanismos de adhesión, invasión, colonización, inflamación y choque son auxiliados por enzimas y proteínas de superficie del neumococo. La autolisina es responsable de la destrucción de la pared durante la división celular y de la liberación de la neumolisina del citoplasma. Ésta, a su vez, promueve hemólisis, inhibición de los macrófagos y neutrófilos respiratorios, inhibición de la actividad ciliar y apertura de las uniones estrechas (tight junctions) de las células de las vías aéreas, que facilita la invasión de los espacios peribronquiolares y perivasculares. La neuroaminidasa A y B está relacionada con la adhesión, la colonización y la invasión de los tejidos. La hialuronidasa degrada el tejido conectivo y está relacionada con la facilitación de la penetración del neumococo por la barrera hematoencefálica causando meningitis. Las proteínas de superficie, la PsaA (pneumococcal surface adhesin A) y la PspA (pneumococcal surface protein A) están relacionadas con la virulencia y la unión de la lactoferrina. La PspC (pneumococcal surface protein C) se relaciona con el transporte y, cuando está unida a la IgAs y al factor H (complemento), con la actividad antifagocítica [31-34].

La infección neumocócica es relativamente frecuente en niños menores de 5 años, inmunodeficientes y ancianos. Está presente en el 10 al 50% en la orofaringe de niños saludables, pero en los EE.UU. es responsable por 500.000 casos de neumonías, 7 millones de otitis, 3.000 casos de meningitis, 50.000 casos de septicemias y 40.000 defunciones cada año.

Los estudios nacionales demostraron del 20 al 40% de letalidad y el 40% de secuelas neurológicas en pacientes con meningitis neumocócica. La letalidad es mayor en pacientes menores de 2 años. Los serotipos encontrados fueron 1, 5, 6B, 14, 19A y 23F (el 70% existente en la vacuna conjugada 7-valente). En las neumonías, los serotipos 1, 5 y 14 son los más frecuentes (vacuna 23-valente). Los estudios epidemiológicos brasileños para evaluación de cepas de neumococos en orofaringe fueron realizados en guarderías y hospitales y, quizá, no correspondan a las cepas y a la virulencia de los gérmenes comunitarios [4,35-41].

Esta dualidad es explicada por las formas transparente y opaca de las colonias. En la forma transparente, las colonias tienen mayor poder de colonización, pero menor virulencia. Y en las colonias opacas, la pared es más gruesa, el poder de colonización es reducido y la virulencia está extremadamente aumentada (forma invasiva) [31]. La figura 2 muestra las colonias opacas y transparentes.

 

Tratamiento

 

El tratamiento deberá priorizar el combate riguroso a las infecciones, principalmente las invasivas. La antibioticoterapia profiláctica puede auxiliar en la calidad de vida de estos pacientes. Hasta ahora no existe un consenso sobre la medicación y la dosis ideal de antibióticos utilizados profilácticamente. En la práctica se emplean sulfametoxazol/trimetoprima, amoxacilina y azitromicina.

La gammaglobulina en las dosis habituales (400 a 600 mg/kg/dosis mensualmente) está indicada en los casos más graves. Algunos casos mejoran con 6 a 24 meses de reposición mientras que otros necesitan gammaglobulina permanente. Las evaluaciones de dosificaciones séricas de control solamente tienen validez tras 4 a 6 meses de discontinuidad de la gammaglobulina.

Una evaluación estricta en el calendario de vacunas de estos pacientes observando las vacunas del calendario oficial, como la vacuna anti-Haemophilus, es importante. La utilización de las vacunas 23-valente y 7-valente mejoran solamente los casos “respondedores”. No hay un consenso, hasta ahora, cuál es el porcentaje de “respondedores”. Hay referencias de que, en algunos casos, la revacunación podría proporcionar niveles de anticuerpos más protectores. Debemos recordar también que la vacuna 23-valente es ineficaz antes de los 2 años de vida por la imposibilidad del organismo de producir anticuerpos contra polisacáridos [8,23,32,39]. Las vacunas 9, 10, 11 y 13-valente aún no están disponibles.

 

Conclusiones

 

Estar alerta a los pacientes con infecciones a repetición, principalmente pacientes con infecciones neumocócicas, y realizar la evaluación complementaria en laboratorio para un correcto diagnóstico de la enfermedad.

 

Agradecimientos

 

Agradezco a los Profesores Cristina Miuki Abe Jacob, Antonio Carlos Pastorino, Cristina Arslanian y Mariana Ocenjo (ICr. y Laboratorio de Mucosas/USP) por las orientaciones recibidas.

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Autores

Orlei Kantor Junior
Médico neumopediatra del PAG-Pediatría. Hospital de Clínicas / UFPR. Curitiba. Brasil, PR. Maestro en Pediatría.

Autor correspondencia

Orlei Kantor Junior
Médico neumopediatra del PAG-Pediatría. Hospital de Clínicas / UFPR. Curitiba. Brasil, PR. Maestro en Pediatría.

Correo electrónico: orleikantorjr@ufpr.br

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Archivos de Alergia e Inmunología Clínica , Volumen Año 2009 Num 1

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Archivos de Alergia e Inmunología Clínica
Número 1 | Volumen 40 | Año 2009

Titulo
Deficiencia de anticuerpos con inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM normales

Autores
Orlei Kantor Junior

Publicación
Archivos de Alergia e Inmunología Clínica

Editor
Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica

Fecha de publicación
2009-04-01

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© Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica

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